Фотодинамическая терапия в сравнении с применением только фототерапии в контрольной группе

Интересно отметить, что в ходе исследования, где ФДТ сравнивалась с применением только фототерапии и только местным применением 1% геля адапален [Yeung C.K. et al., 2007], имело место уменьшение количества вос­паленных язв во всех группах, но этот показатель достигал значимости толь­ко в контрольной группе с применением геля адапален. Однако через 4 не­дели наблюдалось значительное уменьшение количества невоспаленных язв для группы ФДТ, а через 12 недель - для групп ФДТ и фототерапии.

Сравнение фотодинамической терапии с использованием различных кремов. Для данного сравнения было отобрано одно испытание [Wiegell S.R., Wulf Н.С., 2006] с общим количеством участников, равным 15 (табл. 32). В ходе этого испытания сравнивали воздействие красным светом с MAL или ALA и обнаружили отсутствие значительных различий между двумя груп­пами для лечения акне. Отрицательные эффекты были более выраженными в группе с применением ALA (по сравнению с MAL), но в показателях боли значительной разницы отмечено не было.

Сравнение фотодинамической терапии с использованием источников волн разной длины для активации. Для данного сравнения было отобрано одно испытание [Taub A.F., 2007] с участием 22 пациентов (табл. 32). В ходе этого испытания сравнивали ФДТ с использованием ALA с активацией од­ним из трех различных источников света (IPL 600-850 нм; IPL 580-980 нм с биполярной радиочастотой; синий свет). При последующем контроле обна­ружилось, что улучшение в количестве язв было наилучшим при активации с IPL и наименее выраженным при использовании синего света, хотя пока­занное различие не было статистически значимым. По оценке исследователя, улучшение для активации с IPL достигло пограничного уровня значимости через 3 месяца.

Фотодинамическая терапия в сравнении с плацебо. Для данного срав­нения было отобрано два испытания с общим числом участников, равным 44 [Hong S.B., Lee М.Н., 2005; Wiegell S.R., Wulf Н.С., 2006] (табл. 32). Кроме того, еще в одном испытании [Hongcharu W. et al., 2000] один из контрольных участков был оставлен необработанным. В указанных испытаниях имело место значительное уменьшение количества воспаленных язв в группе ФДТ по сравнению с контрольной группой.

В этом случае смогли использовать данные трех испытаний ФДТ для про­ведения мета-анализа, который показал преимущество ФДТ по сравнению с применением только фототерапии. Хотя в ходе испытаний использовались различные кремы (MAL и ALA), во всех испытаниях применялся красный свет, и авторы сочли оправданным включить их в мета-анализ, так как ис­пытания ФДТ с использованием различных активирующих свет кремов [Wiegell S.R., WulfH.C., 2006⁽¹⁾] оказались одинаково эффективными. Вместе с тем результаты мета-анализа следует интерпретировать с осторожностью в связи с разнообразием и размерами исследований.

Испытания с воздействием синим светом, сине-красным светом и ин­фракрасным излучением предполагали проведение от трех до восьми се­ансов лечения; при этом в ходе каждого из этих испытаний было показано значительное различие между группой фототерапии и контрольной груп­пой. Это указывает на то, что многократная обработка может быть более эффективной по сравнению с проведением 1-2 сеансов, и возможно, также объясняет отсутствие эффективности, наблюдавшееся в испытаниях с воз­действием зеленым или желтым светом. В большинстве этих испытаний контрольный сектор был выбран не лучшим образом: было бы более целе­сообразным сравнивать исследуемую терапию с традиционным способом лечения.

Результаты испытания с воздействием красным светом, на первый взгляд, кажутся внушительными. Однако терапия применялась пациентами самосто­ятельно, поэтому такое испытание, по определению, не могло быть для паци­ентов слепым. Это сочли методологическим недостатком, так как указанный подход мог привнести искажения в результаты.

Что касается испытания с воздействием инфракрасным излучением, пер­воначально его целью было сравнение методов фототерапии различной ин­тенсивности. Когда в эффективности или побочных эффектах не было выяв­лено никаких различий, авторы сравнили количество язв после обработки с соответствующим показателем базового уровня, а не с контрольной группой или данными для другой стороны лица, от чего пострадало качество испы­тания. При клинических испытаниях у контрольной группы часто наблюда­ются улучшения даже без применения действенного лечения (в силу эффекта плацебо).

Только в четырех испытаниях методы фототерапии сравнивали с обыч­ными способами лечения. В одном из таких испытаний не было выявлено различия между синим светом и клиндамициновым кремом. В другом оказа­лось, что сине-красный свет более эффективен как средство лечения по срав­нению с пероксидом бензоила 5%. В третьем выяснилось отсутствие разни­цы между IPL с фильтром 530-575 нм + пероксид бензоила, по сравнению с использованием только пероксида бензоила. В результате четвертого испы­тания не было найдено различий между обработкой только диодным лазером 1450 нм и воздействием этого лазера в сочетании с микродермабразией. Ни в одном из испытаний фототерапия не сравнивалась с антибиотиками или ретиноидами.

В основном участники были удовлетворены методами фототерапии [Baugh W.P., Kucaba W.D., 2005]. Наиболее распространенными побоч­ными эффектами были дискомфорт (от слабого до умеренного) во время процедуры, с последующими проявлениями зуда, эритемы и припухлости, которые проходили через несколько часов. У некоторых пациентов наблю­далась поствоспалительная гиперпигментация, но она проходила в течение 3 месяцев.

Испытания с ФДТ также имели небольшой масштаб, но их результа­ты были более последовательными, чем в случае с изучением влияния фототерапии. У большинства участников отмечалось преимущество при­менения ФДТ по сравнению с воздействием только фототерапией. Много­кратная обработка, по-видимому, эффективнее разовых сеансов, особенно в долгосрочной перспективе, хотя в ходе одного из испытаний был отме­чен положительный эффект однократного воздействия [Hongcharu W. et al., 2000]. Вместе с тем РКИ также показало преимущество применения 1% геля адапален при лечении воспаленных акне по сравнению с ФДТ при контроле через 12 недель, что заставляет несколько усомниться в эф­фективности ФДТ.

Данные, полученные в большинстве работ, не подходили для мета-анали­за, а многие из авторов не смогли предоставить оригинальные данные.

Значительным недостатком ФДТ было то, что у многих пациентов наблю­дались побочные эффекты, которые оказались для них достаточно сильными, чтобы прекратить лечение. Этим пациентам процедуры показались болезнен­ными, и впоследствии у большинства из них развилась эритема, затем - силь­ные фолликулиты с последующим шелушением. Побочные эффекты часто оказывались для пациентов настолько сильными, что они были вынуждены не выходить на работу или пропускать занятия в колледже. Те испытания, в которых фиксировалось удовлетворение пациентов для ФДТ [Haedersdal М. et al., 2008; Rojanamatin J., Choawawanich P., 2006; Wiegell S.R., Wulf H.C., 2006⁽¹⁾], показали, что большинство пациентов чувствовали значительные улучшения в состоянии их акне.

Вместе с тем существуют проблемы, связанные с долговременными пос­ледствиями применения ФДТ. Когда J. Lloyd и М. Mirkov (2002) провели вы­борочный фототермолиз сальных желез при использовании ФДТ для лечения акне, биопсия обработанных участков кожи показала, что соответствующие волосяные фолликулы были «в значительной степени разрушены». Так как, по мнению некоторых авторов, волосяные фолликулы имеют большое зна­чение для иммунной системы кожи [Bohm М., Luger Т.А., 1998; Friedman- Birnbaum R. et al., 1991], то этот метод может представлять определенные риски в долгосрочной перспективе.

Наш анализ имеет некоторые ограничения. Хотя был предпринят систе­матический поиск литературы, возможно, есть исследования, которые опус­тили. Исследования, как правило, имели небольшие масштабы, поэтому об­щее число участников отобранных 25 исследований относительно невелико (п = 694). В большинстве исследований, период последующего контроля был очень непродолжительным (от 4 до 12 недель). Лишь в одном испытании, где исследовалось влияние фототерапии «в чистом виде», состояние пациентов контролировалось в течение периода до 12 месяцев [Jih М.Н. et al., 2006]. В двух испытаниях с ФДТ наибольшие значения продолжительности перио­да последующего контроля составляли 20 недель [Hongcharu W. et al., 2000] и 6 месяцев [Hong S.B., Lee М.Н., 2005]. В связи с этим сделанные выводы об ограниченной эффективности фототерапии могут оказаться неприменимыми к долговременному курсу лечения.

Авторы смогли выполнить ограниченный мета-анализ с использованием данных только трех испытаний ФДТ, в связи с чем полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью. Без полного мета-анализа с использованием данных всех испытаний авторы не смогли выявить свиде­тельств того, что опубликованные результаты являются необъективными и имеет место тенденция не предавать огласке испытания, давшие отрицатель­ные результаты.

Таким образом, проведенный анализ не выявил или выявил лишь ограни­ченную эффективность применения фототерапии как монометода. Виды фо­тотерапии с воздействием источниками синего света, сине-красного света и инфракрасного излучения оказались более эффективны по сравнению с ис­пользованием источников желтого, красного или зеленого света, а сине-крас­ный свет в краткосрочной перспективе более эффективен, чем пероксид бен­зоила. Дополнительные испытания с большим числом участников могли бы помочь в выявлении реальной эффективности фототерапии при лечении акне.

Испытания, в ходе которых изучалось влияние ФДТ, показали некоторую краткосрочную эффективность этого метода, но были ограничены малыми размерами выборки и непродолжительным временем, прошедшим со вре­мени курса лечения. Кроме того, участники в течение непродолжительного времени испытывали сильно выраженные побочные эффекты. Наконец, в большинстве испытаний сравнивалась эффективность ФДТ и применяемой отдельно фототерапии; при этом единственное испытание, при котором этот вид терапии сравнивался с обычными способами лечения, выявило, что местное применение геля адапален 1% является более эффективным для лечения воспаленных акне, чем ФДТ. В связи с этим представляется целесообразным провести дополнительные испытания сопоставимых мас­штабов для сравнения ФДТ с другими (традиционными) методами лечения [Hamilton F.L. et al., 2009].

Необходимо предпринять дополнительные качественные исследования фототерапии, где результаты были бы представлены способом, допускаю­щим выполнение мета-анализа. Учитывая размеры рынка, быстрые измене­ния в технологической области, значительные финансовые издержки для па­циентов и возможности извлечения частными компаниями прибыли за счет предложения этой группе пациентов способов лечения, имеющих ограничен­ную эффективность, необходимо точно определить эффективность данного вида терапии [Hamilton F.L. et al., 2009].

По мнению С.В. Гримайло с соавт. (2005), лазерная терапия достаточ­но эффективна в большинстве случаев, особенно у подростков. В сложных случаях (например, угри с сосудистым компонентом или конглобатные угри) хорошие результаты демонстрирует применение КТР-лазера (дли­на волны 532 нм), но это уже почти хирургическая методика воздействия [Ключарева С.В, 2006].

С различными методами сочетается методика ауриколотерапии. Воз­действовать последовательно на каждую точку по 8-10 с, начиная с

6.        Е 25 - на уровне пупка, на 2 цуня кнаружи от передней срединной линии.

7. TR 6 - посередине между локтевой и лучевой костями, на 3 цуня выше запястной складки.

Далее по элементам высыпания (папулам, пустулам) проводят точечную аппликацию, применяя излучающую головку KJ103 с акупунктурной насад­кой A3, время воздействия на каждый элемент по 1-1,5 мин. Если элементов много, переходят сразу к процедуре лазерофореза без применения вакуума. Лазерофорез рекомендуется проводить по растительно-солевым гелям или по индивидуально подобранным очищающим, противовоспалительным мас­кам. Для проведения этой методики используют излучающие головки КЛОЗ или МСОЗ (как вариант выбора можно использовать излучающую головку ЛО-532-1), время воздействия на пораженный участок 2 мин.

Поскольку при данном заболевании имеют место явно выраженные нару­шения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, то обосновано при­менение внутривенное лазерное облучение крови.

Методика комбинированная ВЛОК+УФОК. АЛТ «Матрикс-ВЛОК», излучающая головка КЛ-ВЛОК (БЛОК, длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 1,5-2,0 мВт, время экспозиции 15-20 мин) и излучающая головка МС-ВЛОК-365 (УФОК, длина волны 0,365 мкм, мощность на конце световода 1,0 мВт, время экспозиции 3-5 мин). На курс 10-12 ежедневных сеансов с чередованием режимов через день, по нечетным дням (начиная с первого) - ВЛОК, по четным дням - УФОК.

Методика ВЛОК-405. АЛТ «Матрикс-ВЛОК», излучающая головка КЛ- ВЛОК-405, длина волны 405 нм, мощность на конце световода 1,0 мВт, про­должительность процедуры 2-3 мин. На курс 8-10 ежедневных сеансов.

Лазерная терапия в косметологии и дерматологии