|  Ранняя диагностика и своевременное удаление первичной меланомы кожи являются основными составляющими успешной борьбы за излечение больного. Если диагноз меланомы кожи поставлен до наступления активной инвазии и соответствует I уровню этого процесса, или состоянию in situ (злокачественные клетки находятся только в пределах эпидермиса над базальной мембраной), вероятность излечения близка к 100%.
Несмотря на то, что меланома относится к числу визуально диагностируемых опухолей, количество выявленных заболеваний нельзя считать удовлетворительным. По данным С.З. Фрадкина, И.В. Залуцкого (2000), выявляемость меланомы при профилактических осмотрах составила 11 — 17%, у 5—10% пациентов меланома была выявлена врачом при обращении по поводу другого заболевания. Только 13—15% пациентов после первичного обращения были направлены в кожно-венерологический диспансер и другие лечебно-профилактические учреждения. Почти половина всех пациентов лечилась неправильно: у 18 % было выполнено нерадикальное иссечение опухоли, 28% пациентов — подвергнуты неадекватному консервативному лечению (мазевые повязки, примочки, компрессы, различные физиотерапевтические процедуры). Следует отметить, что гиподиагностика меланомы составляет 30%, а гипердиагностика — 60%случаев. При обращении в неспециализированные лечебные учреждения правильный диагноз устанавливается лишь в 21 % случаев, то есть у каждого пятого больного. В то время как в онкологических клиниках, на амбулаторно-поликлиническом этапе можно поставить диагноз в 98,4 % случаев, причем у 94 % пациентов на первой стадии заболевания (в этом случае пятилетняя выживаемость при меланоме составляет 92%). Следовательно, всем докторам, как узким специалистам, так и врачам общей практики необходимо знать клинические симптомы меланомы кожи на ранней стадии развития. Знание визуальных признаков и симптомов меланомы кожи порой позволяет, не прибегая к специализированным методам диагностики, с большей долей вероятности предположить наличие у пациента злокачественного новообразования. В большинстве крупных исследований зафиксирован устойчивый рост заболеваемости меланомой кожи во всех частях света. Но, к счастью, уровень смертности от этого заболевания растет не так быстро. Разницу между уровнем заболеваемости и смертности с уверенностью можно отнести на счет совершенствования ранней диагностики. Тактика лечения самого заболевания за последние 20 лет не претерпела значительных изменений, однако увеличился процент удаленных опухолей в излечиваемой стадии, которую поэтому решено называть ранней. Особенно заметным это оказалось в тех регионах, где активно проводились программы обучения населения и врачей общей сети ранней диагностике заболевания. Наиболее важным прогностическим параметром, определяющим прогноз течения заболевания, является толщина первичной опухоли по Бреслоу. Пятилетняя безрецидивная выживаемость при удалении меланомы кожи толщиной менее 1 мм составляет 90% и более, и лишь у небольшого числа пациентов впоследствии могут развиваться рецидивы болезни. У больных с меланомой кожи толщиной более 4 мм и без выявляемых клинически метастазов на момент первичного хирургического вмешательства пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет лишь 50%. Эти данные иллюстрируют необходимость улучшать раннюю диагностику меланомы кожи, так как, как было указано выше, стадия заболевания определяет дальнейший прогноз выживаемости больных. Подавляющее большинство больных меланомой кожи — это взрослые люди, в основном трудоспособного возраста,
что делает эту проблему социально значимой. У детей, до наступления возраста полового созревания, меланома встречается крайне редко. По статистическим данным, полученным из разных стран, средний возраст больных при постановке диагноза меланомы кожи приходится на конец четвертого — начало пятого десятилетий жизни. Таким образом, почти в 50 % случаев меланома кожи поражает людей молодого и зрелого возраста. В большинстве европейских стран развитие этого заболевания у женщин отмечается чаще, чем у мужчин (1,6% и 1 % соответственно), однако в странах, где отмечается повышенная заболеваемость, таких как Австралия и Новая Зеландия, распределение между полами приблизительно одинаковое. Меланома кожи чаще всего поражает участки, которые обычно прикрыты одеждой, в то время как плоскоклеточный и базальноклеточный рак чаще возникают на открытых участках кожи, в частности на лице, голове и шее (здесь локализуется более 80% этих опухолей). Цитологическая диагностика при помощи мазков- отпечатков — важный метод исследования, который применяется при изъязвленных опухолях. Метод позволяет не только подтвердить диагноз, но и уточнить морфологическую структуру опухоли. Пункция опухоли при отсутствии изъязвления недопустима. Но при локализации опухоли на лице, где не всегда желательно обширное хирургическое вмешательство, приводящее к большому косметическому дефекту, и нужна точная предоперационная диагностика, пункция меланомы возможна для цитологического исследования непосредственно перед операцией или предоперационной лучевой терапией. В. Кларк предложил клинико-гистологическую классификацию, которая основана на гистологическом типе и характере роста первичной опухоли (табл. 8) Согласно этой классификации выделяют следующие основные морфологические типы меланомы: 1) поверхностно распространяющаяся меланома (рис. 8), встречается наиболее часто, характеризуется относительно благоприятным прогнозом, что связано с при- сутствием в ее развитии двух фаз: фаза радиального роста обладает низким метастатическим потенциалом и может продолжаться несколько лет, затем она облигатно переходит в фазу вертикального роста, где для нее характерен высокий метастатический потенциал; 2) лентиго-меланома (рис. 9) развивается аналогично поверхностно распространяющейся форме и проходит две фазы развития, причем первая фаза может длиться 10— 20 лет; 3) акральная лентигинозная меланома (рис. 10): особенностью этой формы является специфическая локализация, которая затрудняет визуализацию опухоли; 4) узловая меланома (рис. 11) в своем развитии проходит только фазу вертикального роста и обладает значительно худшим прогнозом. Кроме того, особо выделяется редкий десмопластический, или нейротропный, вариант меланомы. Первые три типа опухоли часто рассматривают вместе, поскольку в своем развитии они проходят две фазы роста. Процесс начинается с распространения опухоли в горизонтальном направлении по поверхности кожи. Микроскопически он определяется как фаза радиального роста. Постепенно (временной промежуток может быть различен) в горизонтально распространяющейся опухоли начинают развиваться узловые инвазивные компоненты: наступает вторая — вертикальная — фаза роста. Четвертый тип — узловая меланома — напротив, с самого начала развития опухолевого процесса не имеет горизонтально распространяющегося компонента и сразу представляет собой инвазивный узел в фазе вертикального роста. В большинстве исследований, проведенных среди белого населения разных стран, чаще встречается меланома кожи поверхностно распространяющегося типа. На ее долю приходится 60—75% от числа всех опухолей. Лентиго-меланома охватывает от 5 до 15%, акральная лентигинозная меланома — менее 10% и около 15—25% приходится на узловой тип опухоли (Меланомная группа ВОЗ, 2005). По клиническим данным, примерно в половине случаев имеется связь между развившейся опухолью и предшествующим невусом (около 30% случаев). 2.1. ТЕСТОВЫЕ СИСТЕМЫ В ДИАГНОСТИКЕ МЕААНОМЫ КОЖИ При постановке диагноза меланомы кожи в качестве диагностической помощи можно пользоваться двумя тестовыми системами. Первая разработана в США. Это система ABCD. По ней достаточно легко опознать первичную мела- ному кожи на стадии инвазивного роста, когда вероятность метастазирования становится высокой. Именно поэтому такая опухоль названа зрелой (она еще не метастатическая, но имеет склонность к тому, чтобы давать метастазы). Вторая система разработана в университетской клинике Глазго (Шотландия) и имеет одноименное название. Она включает 7 симптомов. Первые три являются основными, а остальные — добавочными. Хотя система Glasgow имеет определенное сходство с системой ABCD, она в большей мере нацелена на выявление ранней, потенциально излечимой меланомы кожи. Расшифровка этих тестовых систем представлена ниже. Тестовая система ABCD Система ABCD отражает наличие соответствующих симптомов, проявляемых пигментным образованием: А = Assymetry — асимметрия новообразования; В = Boundary — границы (их неровные контуры); С = Colour — цвет (не равномерный — монохромный, а полихромный); D = Dimention — максимальный горизонтальный размер (> 6 мм). Тестовая система Glasgow Система Glasgow по 7 симптомам: 1 — размер пигментного образования; 2 — контуры пигментного образования; 3 — изменение цвета пигментного образования; 4 — воспаление пигментного образования; 5 — мокнущая или кровоточащая поверхность пигментного образования; 6 — появление ощущений в области образования; 7 — наибольший диаметр (> 7 мм). Имидж-анализ Методика имидж-анализа основана на регистрации с помощью видеокамеры клинических симптомов определенного пигментного образования с последующей компьютерной обработкой этой информации с использованием базы данных, содержащейся в программе. В настоящее время разработано несколько таких систем, и, вероятно, в будущем они будут доступны как специалистам, так и врачам общей практики при выборе тактики лечения пигментных образований. 2.2. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАННЕЙ И ЗРЕЛОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ Зрелая меланолла Зрелая меланома кожи, имеющая радиальную фазу и горизонтально-распространяющийся характер роста (поверхностно распространяющаяся меланома, лентиго-меланома и акральная лентигинозная меланома), представляет собой пигментное образование неправильной формы размером 1—1,5 см, иногда больше, различной локализации. Опухоль чаще локализуется на голени у женщин и на спине у мужчин. Выглядит как пигментное образование неоднородного коричневого или черного цвета с неровными границами, асимметричной формы (рис. 12—14). В пределах самого образования наблюдаются различные оттенки неравномерной по интенсивности пигментации, а также часто можно видеть некоторую степень эритемы или участки депигментации серого или белого цвета. Это клинический симптом того, что имеет место частичная спонтанная регрессия (рис. 15 и 16). (Меланома кожи считается иммуногенной опухолью, потому что в клиническом развитии достаточно часто демонстрирует феномен частичной спонтанной регрессии и в 1—2% случаев полную регрессию первичного очага). В случае частичной регрессии при микроскопическом исследовании можно видеть выраженную лимфоидную инфильтрацию, замещающую опухолевую ткань. Данный феномен свидетельствует о специфическом воздействии иммунной системы на опухоль. Частичная спонтанная регрессия зрелой меланомы кожи встречается достаточно часто, тогда как полная регрессия первичного очага опухоли наблюдается редко. Со временем в плоском, горизонтально развивающемся первичном очаге меланомы кожи образуются выступающие пальпируемые узловые участки. Этот симптом указывает на то, что развитие опухоли перешло из фазы радиального в фазу вертикального роста. С этого момента начинается инвазия более агрессивных клонов опухолевых клеток в глубокие слои кожи и подкожно-жировой клетчатки. Опухоль в фазе вертикального роста становится склонной к метаста- зированию и приобретает свойства смертельно опасной болезни. Поэтому следует особенно внимательно относиться к развитию нодулярных приподнятых компонентов на любом пигментном образовании, имевшем прежде плоскую поверхность (рис. 18—21). Ранняя, или тонкая, меланома кожи Критериям ранней (тонкой) меланомы кожи, соответствуют опухоли, толщина которых не превышает 1 мм. Из-за отсутствия при такой толщине выраженной инвазии дермы, опухоль не способна реализовать свой метастатический потен- Меланома кожи циал и может быть излечена путем экономного иссечения с отступом от ее краев всего лишь на 1 см. В то время как большинство опухолей данной категории являются небольшими образованиями диаметром менее 6—8 мм, некоторые из них, в частности лентиго-меланома, наоборот могут иметь относительно большую поверхность. Ранняя меланома кожи обычно представляет собой плоское бессимптомное образование. Значительный процент пигментных опухолей, соответствующих ранней меланоме, обнаруживается случайно, когда пациент проходит обследование по другим медицинским показаниям или обнаруживается кем-нибудь из членов его семьи. В одном из популяционных исследований 23% случаев ранней меланомы кожи впервые были идентифицированы другим членом семьи. Перечислим симптомы, имеющие значение при постановке диагноза ранней меланомы кожи: — наличие на коже пациента нового, растущего или изменяющегося пигментного образования; — как и в случае со зрелой меланомой кожи, контур образования может быть неправильной формы, пигментация в пределах образования может быть неравномерной по своей интенсивности и колебаться от коричневой до черной или серой (рис. 21 и 22). В настоящее время считается, что значительная часть опухолей, соответствующих критерию ранней меланомы кожи, образуется из ранее приобретенного пигментного пятна, возможно диспластического невуса (рис. 23). В случае со зрелой меланомой кожи такая связь не всегда прослеживается, так как предшествовавший пигментный невус мог разрушиться в процессе длительного развития зрелой меланомы кожи. Дифференциальная диагностика ранней меланомы кожи Наиболее важными в дифференциальном ряду являются: — доброкачественный пигментный невус; — старческое (сенильное) лентиго; — поверхностная форма базальноклеточного рака. Доброкачественный пигментный невус. Иногда клиническая дифференциальная диагностика ранней меланомы кожи и доброкачественного пигментного пятна может быть очень затруднительна. Следует отметить, однако, что большинство доброкачественных пигментных пятен как врожденных, так и приобретенных, имеют округлый или овальный контур, правильную форму и единый оттенок пигментации с незначительной неоднородностью (рис. 24—29). Иногда, в случае ранней меланомы, наблюдается небольшое воспаление на одном из ее участков, чего обычно не обнаруживается при доброкачественном пигментном пятне, если не было его очевидной травматизации. Голубой невус — представитель необычных пигментных невусов, который можно принять за узловую меланому кожи из-за его темно-голубого цвета. Он может существовать как с рождения, так и появиться в период пубертата. Голубой невус характеризуется глубоким расположением в дерме пиг- ментообразующих клеток, что клинически проявляется в виде узлового образования, имеющего гладкую поверхность и отличающегося необычным синим или сине-серым цветом. Места наиболее частой локализации голубого невуса — лицо, запястья, ягодицы. Для того чтобы снять излишнюю тревогу в отношении данной, вполне доброкачественной патологии, нередко прибегают к эксцизионной биопсии. Старческое (сенильное) лентиго. Это образование в виде плоского пятна чаще всего встречается у пожилых людей на участках кожи, более всего подверженных солнечному облучению (рис. 30). Тенденция к появлению похожих на веснушки образований наблюдается у рыжеволосых и голубоглазых людей. Такие образования имеют бледную песочно- коричневую окраску и неправильный контур, за которым они как бы растворяются в окружающей нормальной коже. Лен- тигинозное пятно может бледнеть в зимние месяцы и быстро темнеет под воздействием солнца. Поверхностный базальноклеточный рак. Эту опухоль иногда можно спутать с ранней меланомой кожи, в особенности, когда базальноклеточный рак пигментирован. Очень полезным критерием отличия базальноклеточного рака от поверхностной меланомы кожи является наличие приподнятого, валикообразного края, характерного для базальноклеточного рака. Его легко можно определить визуально и при пальпации образования (рис. 31). 2.3. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ Трудности диагностики меланом обусловлены разнообразием их клинических проявлений. Усугубляется это еще и тем, что биопсия меланомы, как правило, недопустима. Именно эти два момента обусловили интенсивную разработку довольно многочисленных и разнообразных дополнительных специальных диагностических тестов: радиофосфорная индикация опухоли, термография и термометрия, цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли, прямая рентгеноконтрастная лимфография, радиоизотопная лим- фография, рентгенологическое исследование зоны опухоли. Рис. 31. Базальноклеточный рак флюоресцентная и фазово-контрастная микроскопия, радиоавтография, дермоскопия, определение потенциального сопротивления тканей, реакция Якша и ряддругих методов. Все перечисленные методы направлены на постановку точного диагноза и выявление метастазов опухоли, но их диагностическая ценность не равнозначна. Эпилюминесцентная дермоскопия. Методика основана на принципе исследования пигментного образования на поверхности тела in vivo при среднем увеличении объекта в 10—40 раз с привлечением эффекта эпилюминесценции. Этот эффект достигается путем создания специальной (масляной) среды между объектом исследования и дерматоскопом, и искусственным просвечиванием этой среды. Чтобы создать эффект эпилюминесценции используется искусственный свет, встроенный в дерматоскоп для лучшего просвечивания эпидермиса и дермы. На практике могут использоваться как дорогостоящие и сложные в обращении, так и небольшие ручные дерматоскопы. На основании этой методики был разработан атлас симптомов, которые можно обнаружить в структуре пигментного образования (пигментные точки, пигментные зерна, «молочный» налет и т.д.). Были идентифицированы те симптомы, которые па- тогномоничны для ранней меланомы кожи и отличают ее от доброкачественного пигментного невуса. Дермоскопия позволяет точно дифференцировать новообразования кожи пигментного и другого характера, что в последнем случае полностью снимает подозрительный диагноз, так как предопухолевыми состояниями меланомы в большинстве случаев являются пигментные не- вусы, хотя частота их озлокачествления и невелика. 2.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ КОЖИ Пигментные невусы Различают три вида пигментных невусов: 1. Эпидермо-дермальные невусы. Местами локализации наиболее часто являются голова, шея, ладони и стопы. Эти невусы наиболее склонны к малигнизации. Обычно это небольшой, плоский или слегка выступающий над поверхностью кожи узелок, цвет варьирует от светло-коричневого до черного. Поверхность гладкая, почти всегда без оволосения. 2. Комбинированные, или смешанные, невусы. В настоящее время ювенильная меланома рассматривается как доброкачественная. Она возникают как у детей, так и у взрослых, чаще всего в период полового созревания. Новообразование может быть розовато- красного цвета и напоминать гематому или ангиоке- ратому. Обычно его поверхность гладкая, но может быть папилломатозной. Окончательный диагноз можно установить только на основании результатов гистологического исследования. 3. Дермальные невусы. Наиболее часто встречающимся представителем этих невусов является синий (голубой) невус. Он обычно представляет собой гладкий, округлый, четко ограниченный узелок размером от 4 мм до 2 см. Его классическая синяя окраска может иметь серо-синий или угольно-черный оттенок. Чаще всего голубой невус располагается на коже лица и верхних конечностей. Его характерной чертой является раннее прекращение развития и роста. Отличить голубой невус от меланомы по внешнему виду опухоли довольно трудно. Часто вопрос о характере заболевания можно решить только с помощью гистологического исследования, хотя многолетнее существование опухоли свидетельствует в пользу невуса. Другие опухоли кожи Дифференциальный диагноз между меланомой и другими опухолями кожи провести достаточно трудно, часто только гистологическое исследование может решить вопрос о характере заболевания. Себорейная (старческая) бородавка. Доброкачественная эпителиальная опухоль, наблюдающаяся обычно у лиц пожилого возраста и характеризующаяся разрастанием эпидермиса. В литературе эту опухоль также называют себорей- ной кератомой. Она встречается одинаково часто и у мужчин, и у женщин, локализуется главным образом на закрытых частях тела (спина, грудь, плечи), хотя может встречаться на волосистой части головы, реже на лице. Начинается с появления желтого пятна, которое постепенно увеличивается, поднимается над поверхностью кожи. Опухоль растет медленно, с длительными ремиссиями, и лишь изредка отмечается довольно быстрый рост. Размеры бородавки колеблются от 3—4 мм до 3—4 см. Опухоль имеет округлую или овальную форму, нередко есть ножка. Болезнь Боуэна. Заболевание проявляется в виде медленно растущего образования кожи, по современным представлениям являющегося внутриэпидермальным раком (рак in situ). Клиническая картина болезни Боуэна довольно разнообразна. Обычно определяются приподнятые над поверхностью кожи бляшки, четко отграниченные от окружающих тканей, чаще одиночные. Бляшки покрыты сероватой шелушащейся коркой. Иногда в центре бляшек наблюдается атрофия эпидермиса, папулезные высыпания и сосочковые разрастания. Бляшки могут существовать много лет без существенных изменений, но затем возможно их озлокачествление. Они могут возникнуть на любом участке кожи, но чаще локализуются на коже туловища, лица, шеи, нередко в виде множественных очагов. Болезнь встречается в возрасте от 20 до 80 лет. Предраковый меланоз Дюбрея. Меланоз Дюбрея обычно развивается на коже у пожилых людей, несколько чаще у женщин, встречается и на слизистых оболочках. Хотя меланоз Дюбрея чаще возникает на коже лица, озлокачествление и переход в меланому обычно происходит при локализации его на туловище и конечностях. Вначале появляется одно или несколько едва заметных небольших пятнышек светло- коричневого цвета. Постепенно они темнеют, иногда сливаются в одно неравномерно окрашенное пятно коричневых тонов, иногда черного цвета с сероватыми, голубоватыми участками. Пятно очень медленно увеличивается. Оно имеет гладкую поверхность, не пальпируется в отличие от поверхностно распространяющейся меланомы, при пальпации которой ощущается некоторое уплотнение кожи. Лишь с течением времени при прогрессировании процесса на фоне пятна, чаще у его краев, появляются уплотнения. Этому предшествуют заметные изменения цвета, появление чешуек и трещин; очень скоро возникает узелок, что означает, как правило, переход пятна в меланому. Озлокачествление пятна происходит у 30—40% больных (по некоторым данным у 75 %). Сосудистые опухоли кожи. Наиболее часто поражается кожа лица. Опухоль представляет собой пурпурное или розовое пятно, несколько приподнятое над поверхностью кожи, которое может достигать больших размеров. При сдавле- нии пальцами сосудистая опухоль, как правило, уменьшается, уплощается, бледнеет. Подобного никогда не наблюдается при меланоме. Характерной особенностью опухоли является ее довольно быстрый рост. Часто наблюдаются кровотечение и изъязвление. Более чем у половины больных меланома кожи развивается на фоне приобретенных или, реже, врожденных невусов. У 20—25% больных развитие опухоли связано с появлением пигментных пятен на неизмененной коже. Возникновение меланомы из невусов придает значение усиленной инсоляции и гормональным перестройкам, связанным с возрастом больных. Почти у каждого третьего больного в анамнезе имелись травма при развитии меланом из пигментных пятен. Беременность отягощает течение процесса, ускоряет появление отдаленного метастазирования. Симптомы озлокачествления невуса: 1. Быстрый, часто экзофитный рост невуса (вначале не сопровождается явлениями воспаления). 2. Изменение окраски в сторону усиления или ослабления ее интенсивности. 3. Изъязвление, кровоточивость, покраснение, появление застойной ареолы вокруг невуса. 4. Зуд и жжение в области невуса. 5. Образование сателлитов (более поздний симптом, связанный с распространением меланомы по лимфатическим путям). Для того чтобы максимально быстро избавиться от проблем с кожей, рекомендуем пройти процедуру Лазерный пилинг |
