Фотоэпиляция, элос эпиляция - Мир красоты и здоровья, косметический салон
  звоните: 
+7 (495) 959-89-99
АКЦИИ
карта сайта
О центре Услуги Акции Цены Товары Вопросы и ответы Статьи Аппаратная Косметология Лечение Акне Липосакция Эпиляция Омоложение Лечение Меланом Возникновение Меланом ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ Лазерная Терапия Удаление шрамов, рубцов, растяжек Татуаж и Татуировки Мамопластика Пилинг Массаж SPA (СПА) Трихология Рецепты Красоты Красота и Здоровье Инъекционные Методики Косметология в Терминах F.A.Q. по Косметике Маникюр и Педикюр Макияж Пластика Фитнес Дерматология Публикации в СМИ Контакты
Новости
22.09.2017
Акция "Комбинированная чистка лица"



14.09.2017
Акция "Биоревитализация"



14.09.2017
Акция "Фотоэпиляция всего тела"



02.09.2017
Акция "Наращивание ресниц"



11.06.2017
Внимание! В связи с праздником "День России" 12 июня салоне не работает!


07.04.2017
Новая программа: «Жизнь без целлюлита»



26.03.2017
Фракционное омоложение CO2 лазером!



все новости »

Оставить отзыв
Ваше имя:
Ваш телефон:
Ваш e-mail:
Текст отзыва:
Эпиляция, аппаратная косметология косметология, омоложение » Статьи » Аппаратная Косметология » Лечение Меланом »

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕВыбор тактики лечения первичной опухоли базируется на Международной классификации TNM (где Т — характеризу­ет первичную опухоль, N — метастазы в регионарные лимфо­узлы, М — отдаленные метастазы).

Значительный прогресс в изучении, прежде всего биоло­гических свойств, меланомы кожи был достигнут за последние тридцать лет. Многочисленные клинические и патогистологи- ческие исследования позволили уточнить факторы, влияющие на прогноз заболевания и выживаемость больных. Постепен­но были выработаны критерии TNM-стадирования заболева­ния, которые приведены ниже (в сокращенном виде):

К 2000 году назрела необходимость пересмотра существу­ющей системы стадирования — она имела определенные по­грешности и не всегда могла отражать реальный прогноз за­болевания. Основой для пересмотра классификации TNM послужило систематическое изучение единой базы данных, включавшей информацию о почти пятнадцати тысячах больных меланомой кожи из специализированных онкологиче­ских центров мира. В конечном итоге была разработана новая, уточненная версия классификации TNM.


Для оценки первичной опухоли были предложены бо­лее рациональные интервалы измерения ее толщины, а так­же введен дополнительный критерий — наличие или отсут­ствие изъязвления опухоли. Это позволило точнее определять прогноз первичной опухоли (благоприятный, промежуточный и плохой) и, в результате, выделить прогностические группы пациентов.

Для оценки статуса пораженных регионарных лимфоузлов неинформативный признак, ориентированный на размер узла, был заменен на более точные показатели прогноза, такие как: количество пораженных узлов, характер поражения (микро- или макрометастаз), каким образом было выявлено пораже­ние (клинически или гистологически).

В отдельную группу были выделены легочные поражения, а также введен новый признак, оценивающий уровень ЛДГ в сыворотке крови, так как его повышение четко коррелирова­ло с плохим прогнозом.

Выживаемость больных после удаления первичной мела­номы кожи и/или метастазов в регионарные лимфоузлы на­прямую связана с микростадией болезни и степенью вовлечен­ности лимфатических коллекторов. Правильное определение уровня инвазии и толщины опухоли, а также характера пора­жения регионарных лимфоузлов является ключевым в оценке прогноза болезни и главным ориентиром в планировании до­полнительного профилактического лечения. Именно поэтому современное стадирование меланомы кожи по системе TNM не осуществляется предоперационно, а только после ее удаления и последующего гистологического исследования (табл. 11).

Прогностические группы больных меланомой кожи:

1.   Больные, имеющие очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза при наличии от­даленных метастазов меланомы кожи (IV стадия).

2.   Больные, имеющие высокий риск (50—80%) развития рецидивов меланомы кожи в течение 5 лет с момента операции, при наличии метастазов в регионарные лим­фоузлы (III стадия), а также при толщине первичной опухоли, превышающей 4 мм (ПЬ—Пс стадии).

3.   Больные, имеющие промежуточный риск (15—20%) развития рецидивов заболевания, при толщине первич­ной опухоли от 2 до 4 мм (На—ИЬ стадии).

4.   Больные, имеющие низкий риск рецидивирования (до 15%), при толщине первичной опухоли менее 2 мм (I—Па стадии).

Из представленных выше данных, касающихся прогно­за заболевания, ясно, что основными категориями больных, которым показано дополнительное профилактическое лече­ние, являются пациенты, имеющие промежуточный и высо­кий риск возникновения рецидивов и метастазов заболевания после иссечения у них инвазивной меланомы кожи и/или мета­стазов в периферические лимфоузлы. По данным статистики, больные с толщиной первичной опухоли, превышающей 4 мм, а также в случае развития метастазов меланомы кожи в регио­нарные лимфоузлы имеют высокий риск прогрессирования за­болевания: 50—80% таких больных погибают в течение двух лет с момента установления диагноза.

Очевидно, что больные с поверхностными формами опу­холи (при толщине первичной опухоли до 2 мм) не нуждают­ся в такой терапии, поскольку могут быть излечены хирурги­ческим методом, а также потому, что на сегодняшний день эти виды терапии еще недостаточно совершенны. При своевре­менном выявлении опухоли на ранних стадиях развития, хи­рургическое лечение может рассматриваться, как адекватный метод, так как 80—90% больных переживают 10-летний ру­беж без проявлений болезни (табл. 12). В то же время у боль­ных с отдаленными метастазами шанс на использование про­филактического лечения уже упущен — они нуждаются в интенсивной полихимиотерапии, эффективность которой, к сожалению, остается неудовлетворительной (Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., 2001).

Проблема лекарственной профилактики метастазов мела­номы кожи после хирургического лечения у больных с неблаго­приятным прогнозом заболевания продолжает оставаться важ­ной и актуальной, поскольку, несмотря на огромное количество проведенных исследований, сегодня в мире не существует об­щепринятой тактики лечения этой категории больных.

Современные подходы к лечению меланомы кожи различа­ются в зависимости от стадии заболевания и могут быть пред­ставлены следующим образом.

3.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Этот метод остается ведущим для больных меланомой кожи с первичной опухолью и/или регионарными метастазами.

Вопрос о необходимости и возможности выполнения био­псии опухоли является очень важным и подлежит детально­му обсуждению в каждом конкретном случае. Совершенно очевидно, что биопсия теряет всякий смысл при выявлении у больного большой пигментированной экзофитной опухоли, когда клинический диагноз узловой меланомы не подлежит сомнению.

В то же время, эксцизионная (тотальная) биопсия может оказаться методом выбора при неясном клиническом диагно­зе, когда клиницист имеет дело с пигментным образованием небольшого размера. В таких случаях рекомендуется отсту­пать от края подозрительного на опухоль образования не ме­нее чем на 2 мм, обеспечивая необходимую глубину иссечения в зависимости от локализации. При подозрении на меланому кожи не следует использовать технику инцизионной (частич­ной) биопсии, так как это может привести к ошибкам в измере­нии толщины опухоли и неверному определению стадии про­цесса.

В тех случаях, когда после эксцизионной биопсии и микро­скопического исследования диагноз меланомы кожи не вызы­вает сомнения, вопрос радикализма выполненной процедуры становится главным. Если толщина опухоли в изученном пре­парате достаточно мала (< 1 мм), эксцизионная биопсия с от­ступом в 1 см от края опухоли по всем направлениям, включая глубину, может считаться адекватным методом радикального хирургического лечения ранних форм меланомы кожи (реко­мендации Меланомной группы ВОЗ).

Зная, насколько течение заболевания может быть непред­сказуемо и неконтролируемо, не рекомендовано выполнять эксцизионную биопсию в случаях подозрения на меланому под местной инфильтрационной анестезией.

Границы хирургического отступа

Под хирургическим отступом понимается расстояние от на­ружного края опухоли до линии хирургического разреза, как по горизонтали, так и по вертикали (т.е. в глубину). В тех ана­томических областях, где слой подкожной жировой клетчатки выражен незначительно, нет необходимости в целях большего радикализма иссекать глубокую фасцию, а также нижележа­щую мышечную или костную ткань. За небольшим исключе­нием, почти всегда может быть рекомендована глубина иссе­чения, составляющая 1 см.

Кожный разрез, проведенный на расстоянии 1—3 см от кра­ев опухоли или от рубца на месте предыдущего разреза, осу­ществляется на глубину собственно дермы. Рассечение под­кожной жировой клетчатки должно производиться по дуге, обращенной кнаружи, так чтобы размеры удаляемых тканей в глубине операционной раны были больше, чем на поверхности кожи. Удаление подлежащей мышечной фасции не требуется.

Применяемое до недавнего времени рутинно широкое иссе­чение первичного очага меланомы кожи стало постепенно вы­тесняться экономными операциями. Внедрению таких подхо­дов способствовали два главных обстоятельства. Во-первых, было установлено, что местное рецидивирование не характер­но для меланомы кожи, и основную проблему в лечении забо­левания составляют регионарные и отдаленные метастазы. Во-вторых, были проведены широкомасштабные клиниче­ские исследования, позволившие убедиться в приемлемости внедрения методов консервативной хирургии при наличии адекватных показаний. В случаях, когда мы имеем ситуации с нерадикальным иссечением (неизвестен уровень инвазии,

границы отступа и так далее, при гистологически верифици­рованном диагнозе), может быть рекомендовано повторное ис­сечение послеоперационного рубца, как при Т4.

Величина горизонтального отступа определяется в за­висимости от предполагаемой толщины первичной опухоли (табл. 13):

Tis (меланома in situ). Отступ 5 мм от наружной грани­цы опухоли следует считать оптимальной величиной. Можно признать нецелесообразным выполнение повторного иссече­ния в тех случаях, когда первичная опухоль такой стадии была удалена путем эксцизионной биопсии, и при этом граница ре­зекции на некоторых участках проходила на расстоянии мень­ше 5 мм от края опухоли.

Т1 и Т2. Минимальная граница отступа должна состав­лять 1 см по всем направлениям. Заведомо большая величи­на отступа для таких опухолей, например, превышающая 2 см, считается просто неоправданной.

ТЗ и Т4. Рекомендуется отступать от края опухоли не ме­нее чем на 2 см.

Рекомендации сделаны на основании результатов много­центрового исследования Меланомной интергруппы США.

Для первичной опухоли Т4 с признаками изъязвления и кровоточивости поверхности максимальный отступ можно до­водить до 3 см.

Еще одним исключением из общих правил может считать­ся десмопластическая, или нейротропная, форма первичной меланомы кожи. Такие случаи всегда заслу­живают отдельного обсуждения. Поводом к этому служат на­ходки при микроскопическом изучении опухоли, когда в ги­стологическом заключении патолог указывает на присутствие десмоплазии или нейротропной десмоплазии, характеризу­ющейся инвазией опухолевых клеток в нервные структуры кожи. Такие опухоли ассоциируются с высоким риском мест­ного рецидива, который для обычных форм меланомы кожи невысок и находится в пределах 5%. Считается целесообраз­ным для десмопластического варианта меланомы сохранять границу резекции с отступом не менее 3 см от краев опухо­ли, особенно, если эта опухоль попадает в категорию ТЗ—Т4.

Приведенные рекомендации применимы для основных ло­кализаций меланомы кожи, а именно кожи туловища и конеч­ностей. Однако место локализации первичной меланомы кожи может быть нестандартным, например на лице или пальцах, в зонах подногтевого ложа и стопах. Общие правила в этих си­туациях часто неприменимы и, чтобы уберечь таких больных от чрезмерной травматизации, опытные специалисты, неред­ко, заведомо идут на уменьшение хирургического отступа. Та­кую тактику можно с известной осторожностью применять в условиях адекватного динамического наблюдения за больны­ми в условиях специализированной клиники. Научным обо­снованием подобной тактики является сам характер биологии меланомы кожи, а именно низкий потенциал опухоли к мест­ному рецидиву и при прогрессировании заболевания — высо­кий потенциал к регионарному и отдаленному метастазирова- нию (рекомендации Меланомной группы ВОЗ).

Таким образом, объем хирургического вмешательства не является самостоятельным фактором, от которого зависит по­явление не только местного рецидива, но и метастазов в раз­личные органы.

И. Мереуцэ с соавт. (2008) предложили метод иссечения меланомы с использованием вакуум-аспирации. Метод со­стоит в установлении над опухолью специального устройства в виде колбы, которое фиксируется к коже через имеющиеся ушки и присоединяется к вакуумному насосу. Под постоянной вакуумной аспирацией выполняется электроиссечение опу­холи в блоке с аппликатором, после чего рана ушивается или применяется один из видов кожной пластики. По данным ав­торов, ни у одного из 76 пациентов в течение 5 лет не было ре­цидивов.

В.И. Палладессоавт. (2008) рекомендуют применять крио­генный метод лечения меланом кожи головы и шеи. Методи­ка заключается в криовоздействии, сначала, отступив 2—3 см от края опухоли, создавая кольцевидный блокирующий вал, а затем криодеструкция самой меланомы. В среднем, проводи­лось 3—5 циклов замораживания. Далее под общим обезболи­ванием проводили электрохирургическое иссечение опухоли и зоны замораживания на расстоянии не менее 3—5 см от ви­димого края опухоли. Электроножом иссекали кожу с опухо­лью, подкожную клетчатку и подлежащую фасцию до мышц. Авторы сообщили, что пятилетняя выживаемость больных со II стадией составил 91 %, а при III стадии — 74%. О. Та- пладзе с соавт. (2008) провели криохирургическое лечение 8520 больным и считают, что данный метод является органо- сохраняющим и высокоэффективным.

Димфаденэктомия

Существует взаимосвязь между частотой лимфогенного ме- тастазирования и уровнем инвазии: при II уровне инвазии ме­тастазы встречаются в лимфоузлах в 0—4%, а при III, IV и V уровнях — в 15—20, 40—60 и 75% случаев соответственно.

Профилактическая лимфаденэктомия в настоящее время больше не является обязательной для большинства больных меланомой кожи, хотя еще два десятилетия назад во многих центрах мира ее старались выполнять рутинно. Она вообще не показана в тех случаях, когда толщина первичной опухоли невелика и соответствует Т1-, Т2-критериям местной распространенности процесса. В то же время, в ряде центров США и Европы до начала 90-х гг. профилактическую лимф- аденэктомию выполняли в рамках научной программы при промежуточной толщине опухоли (1,5—4 мм), показав при этом, что только для этой категории больных данная опера­ция может иметь хоть какую-то целесообразность. Исследо­вания, проведенные Кооперированной группой Меланомной программы ВОЗ (КГ МП ВОЗ) и аналогичной Меланомной интергруппой в США, выявили только пограничную эффек­тивность профилактической лимфаденэктомии у больных ме­ланомой кожи туловища толщиной более 1—2 мм на статисти­чески недостоверном уровне. Еще ранее КГ МП ВОЗ было продемонстрировано, что профилактическая лимфаденэкто- мия подмышечных и паховых лимфоузлов также не считается оправданной при локализации первичной опухоли на верхних и нижних конечностях.

Селективная лимфаденэктомия — новое направление в тактике хирургического ведения больных с первичной мела­номой кожи без явных клинических признаков поражения ре­гионарных лимфоузлов. В основе методики лежит представле­ние о том, что отток лимфы, а, следовательно, и передвижение опухолевых клеток, от первичной опухоли всегда осуществля­ется через так называемый «сторожевой», т.е. первый на пути к регионарной зоне, лимфоузел. Локализация этого узла не является анатомически детерминированной. Она может быть какой угодно и определяется при проведении лимфосцинти- графии. Обычно ее производят накануне операции и помеча­ют на коже предположительную локализацию «сторожевого» лимфоузла. Далее, за 5 минут до операции, первичная опухоль обкалывается специальным красителем (patent blue dye или lymph azure blue), который распространяется по лимфатиче­ским сосудам и достигает «сторожевого» узла. При иссечении первичной опухоли одномоментно удаляется также и первый окрашенный лимфоузел, являющийся по сути «ловушкой» для мигрирующих клеток опухоли. Затем он подвергается тщательному гистологическому исследованию, от результа­тов которого зависит дальнейшая тактика лечения. В случае выявления в «сторожевом» лимфоузле метастазов меланомы кожи, больному выполняется стандартная лимфаденэктомия зоны регионарного метастазирования. В ходе многочисленных клинических исследований, проводимых в настоящее время, уже продемонстрирована высокая точность обнаружения сто­рожевого лимфоузла.

Метод позволяет выявлять микрометастазы меланомы кожи в клинически неизмененных регионарных лимфоузлах и, таким образом, является мощным прогностическим фак­тором. Благодаря этому, после его микроскопической иден­тификации, очень часто удается избежать последующей не­нужной травматизации больного (в виде профилактической лимфодиссекции — оперативного вмешательства, нарушаю­щего естественную циркуляцию лифы), а главное, можно на ранней, фактически доклинической стадии выявлять тех, кому показано скорейшее адъювантное лечение. Частота ложнопо- ложительных результатов при этом составляет 9 %.

Поданным Т.К. Харатишвили (2008) размеры метастазов в «сторожевых» лимфоузлах не превышали 1 мм.

Показания к биопсии сторожевого лимфоузла:

1)  гистологически верифицированный диагноз меланомы после иссечения пигментного новообразования кожи;

2)   первичная меланома толщиной более 1 мм;

3)   первичная меланома толщиной менее 1 мм и IV—Ууров- ни инвазии по Кларку;

4)   первичная меланома толщиной менее 1 мм и наличие изъязвления по поверхности.

Динамическое наблюдение за больными после иссечения первичной опухоли

Разработаны стандартные рекомендации, которые в общем виде могут быть представлены следующим образом: в течение первых двух лет после операции больные проходят обследо­вание каждые 3 месяца (4 раза в год), в течение следующих трех лет — каждые 6 месяцев (2 раза в год). Общая длитель­ность наблюдения за больными, перенесшими лечение по по­воду меланомы кожи, должна составлять 10 лет, причем по­следние пять лет достаточно проводить обследование 1 раз в 12 месяцев.

Больные с меланомой in situ по прошествии года с момента операции не нуждаются в дальнейшем наблюдении специали- ста-онколога и могут проходить обследование у врача общей практики. Исключением являются случаи, когда больной име­ет множественные атипичные (диспластические) невусы или другие факторы риска, такие как, например, семейная история заболевания (случаи меланомы кожи среди близких родствен­ников). Очевидно, что эти больные имеют повышенный риск развития первично-множественной формы меланомы кожи.

В стандартную программу динамического наблюдения больного входит общий осмотр на предмет контроля за мест­ным рецидивом, транзиторными и регионарными метастаза­ми, а также дополнительные методы обследования для вы­явления отдаленных метастазов. Особое внимание следует уделять возможности возникновения у больного других опу­холей, так как первично-множественные онкологические за­болевания при меланоме кожи не являются редкостью. Более того, больные с благоприятными ранними стадиями мелано­мы кожи фактически имеют риск развития другой формы рака (включая первично-множественную меланому кожи) даже выше, чем риск рецидива уже излеченной меланомы кожи. Целесообразно рекомендовать больным и их родственникам в период между визитами к врачу осуществлять методику само­стоятельного контроля за состоянием кожных покровов и пе­риферических лимфоузлов.

3.2. МЕСТНЫЕ РЕЦИДИВЫ

И РЕГИОНАРНЫЕ МЕТАСТАЗЫ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Больные с развившимся местным рецидивом или, что быва­ет значительно чаще, регионарными метастазами имеют вы­сокий риск дальнейшего прогрессирования заболевания. Данный факт находится в полном соответствии с известной статистикой, которая свидетельствует о том, что, несмотря на возможность радикального хирургического иссечения таких метастазов, отдаленная выживаемость этой категории боль­ных не превышает 30 %.

Хотя хирургическое лечение остается в данной ситуации методом выбора, как с точки зрения возможного излечения, так и надежного контроля за местным распространением бо­лезни, в большинстве случаев у больных уже имеются скры­тые отдаленные метастазы, которые требуют назначения дру­гих методов лечения, в том числе и экспериментальных.

Поэтому представляется обоснованной рекомендация на­блюдать за больными меланомой кожи из группы высокого ри­ска в условиях специализированного онкологического учреж­дения. Тогда, даже несмотря на отсутствие к настоящему времени общепринятых, высоко эффективных методов про­филактики метастазов, им можно рекомендовать адъювант- ную терапию рекомбинантным интерфероном или экспери­ментальную вакцинотерапию.

Метастазы в регионарные лимфоузлы

Возникновение пальпируемых регионарных метастазов явля­ется наиболее частым вариантом развития болезни после хи­рургического излечения первичной опухоли. Диагноз метаста­тического поражения регионарных лимфоузлов должен быть подтвержден цитологически, причем выполнение пункции с использованием тонкой иглы является более предпочтитель­ной процедурой по сравнению с открытой хирургической биоп­сией лимфоузла, когда возрастает риск местного обсеменения тканей. После подтверждения диагноза целесообразно про­консультировать больного в специализированном учреждении, занимающемся проблемами лечения меланомы кожи, где мо­жет быть проведено адекватное хирургическое лечение, а так­же рассмотрены возможности профилактического лечения.

Метастазы меланомы кожи из невыявленного первичного очага

Приблизительно у 2—5% больных метастазы меланомы кожи в регионарные лимфоузлы возникают из невыявленного пер­вичного очага опухоли.

Метастазы такого характера, в первую очередь, можно за­подозрить в ряде клинических ситуаций:

1)  у пациента светлая кожа, голубые глаза и белокурые или рыжие волосы;

2)  появлению увеличенных лимфоузлов предшествовало удаление пигментного образования кожи в зоне, имею­щей лимфоотток в пораженный коллектор;

3)  на коже пациента имеются множественные атипичные (диспластические)невусы.

Первоначальный диагноз метастазов меланомы кожи может быть поставлен цитологически на основании результатов пунк- ционной биопсии увеличенных лимфоузлов. В сомнительных случаях возникает необходимость получения дополнительно­го материала для проведения иммуногистохимического ана­лиза, что требует выполнения эксцизионной биопсии.

При подтверждении диагноза необходимо тщательно об­следовать больного на предмет выявления первичной опухо­ли нетипичной локализации: при поражении лимфоузлов шеи это может быть волосистая часть головы, назофарингеаль- ная область или полость рта; при поражении паховых лимфо­узлов — аноректальная и вульвовагинальная анатомические области.

Около 80% увеальных меланом сопровождается метаста­тическим поражением печени, что при поиске первичной опу­холи расценивается как поражение без первичного выявлен­ного очага. Этим больным в алгоритм поиска первичного очага необходимо включать весь перечень диагностических проце­дур (офтальмоскопия, биомикроскопия с помощью щелевой лампы, прямая и обратная офтальмоскопия, УЗИ, КТ и т.д.)

Местный реиидив

Под термином «местный рецидив» мы понимаем опухолевые образования, расположенные в пределах 2—3 см от места ис­сечения первичной опухоли. Спектр проявлений местного ре­цидива варьирует от ограниченных кожно-эпидермальных поражений, развившихся, по-видимому, вследствие неради­кального удаления первичного очага до множественных са- теллитных узелков, расположенных практически везде: и в коже и в подкожной жировой клетчатке. Этиологическим фак­тором их появления может быть, в том числе и паракринная стимуляция окружающих тканей ростовыми факторами пер­вичной опухоли. Рецидивы анатомически могут быть локали­зованы во всех слоях кожи.

Подавляющее большинство местных рецидивов развива­ется из клеток опухоли, отделившихся от первичного очага и распространяющихся в периферическом направлении по кож­ным или подкожным лимфатическим капиллярам. Часто, раз­витие местного рецидива предвещает последующее систем­ное метастазирование.

Для больных с одиночными местными узелками может быть рекомендовано их хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей. В тех случаях, когда у больного имеются множественные мелкие сателлиты, часто в сочетании с тран- зиторными метастазами, показано проведение ИПК и фото­динамической терапии (ФДТ). Следует избегать выполнения в таких ситуациях широкого иссечения мягких тканей с после­дующей пересадкой кожи и/или формированием перемещен­ных лоскутов, так как вероятность появления новых рецидив­ных образований слишком велика.

Транзиторные метастазы

Метастатические поражения, которые возникают на конечно­сти в анатомической области на участке между местом иссе­чения первичного очага и регионарным лимфатическим кол­лектором, называются транзиторными метастазами. Этот тип метастазирования присущ, как ни одной другой опухоли, именно меланоме кожи и поэтому выделяется клиницистами в отдельный вариант локорегионарного прогрессирования бо­лезни. Метастаз развивается из опухолевых клеток, проник­ших в лимфатические сосуды дермы и нашедших там подходя­щую микросреду для своего роста. Транзиторные метастазы могут быть представлены единичными или множественными узелками, расположенными в собственно дерме и/или в под­кожной жировой клетчатке. С точки зрения механизмов свое­го развития эти образования сходны с местными рецидивами.

Оптимальным методом диагностики транзиторных мета­стазов является пункционная биопсия одного из образований. Среди лечебных мероприятий, в первую очередь при локализа­ции транзиторных метастазов на конечности, акцент делается на регионарные методы, такие как ИПК. Эти методы должны применяться только в специализированных клиниках. Неред­ко используют и более простой метод — криодеструкцию ме­тастазов с помощью жидкого азота (температура повреждаю­щего агента до —194 °С).

При выполнении перфузии чаще всего из химиопрепара- тов используется мелфалан, которым конечность, отключен­ную от общего кровотока, промывают с помощью аппара­
та искусственного кровообращения. Для усиления лечебного эффекта используют локальную гипертермию, при которой конечность прогревают до 40—41,5 °С. Имеются данные, сви­детельствующие о том, что результативность лечения может быть повышена при дополнительном использовании тако­го рекомбинантного цитокина, как ФНО-а. В настоящее вре­мя продолжаются исследования по изучению сравнительной эффективности мелфалана и его комбинаций с цитокинами (ФИО, интерфероны).

Дополнительное (алъювантное) лечение

Возникновение локорегионарных метастазов в большинстве случаев является фактором высокого риска прогрессирова- ния заболевания и, следовательно, неблагоприятного про­гноза. В связи с этим такие больные, после выполнения у них условно «радикальной» операции в объеме лимфаденэкто- мии и/или иссечения местного рецидива, нуждаются в си­стемном профилактическом лечении, как группы больных, имеющих промежуточный и высокий риск рецидива заболе­вания.

3.3. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ДИССЕМИНИРОВАННОЙ МЕЛАНОМЫ

Хирургическое лечение

Существует четыре основных показания к использованию хи­рургического метода в лечении метастатической меланомы:

1)  с целью облегчить симптомы заболевания, связанные с ростом опухоли (такие как, например, кишечная не­проходимость, вызванная метастазами меланомы кожи в брюшную полость, кровотечение из распадающейся опухоли);

2)  удаление солитарного метастаза меланомы кожи (на­пример, в легкое, печень или головной мозг) у сохран­ных больных при условии, что у них отсутствуют при­знаки поражения других органов;

3)   так называемые циторедуктивные операции, выполня­емые с целью уменьшения опухолевой массы в попытке восстановить чувствительность опухоли к химио- или иммунотерапии;

4)   необходимость получения клеток опухоли для приго­товления аутологичных вакцин.

Медиана выживаемости больных с IV стадией заболева­ния составляет около 6—8 месяцев, а пятилетняя выживае­мость не превышает 5%.

Хирургическое лечение диссеминированной меланомы остается порой единственным методом, позволяющим мини­мизировать симптомы и проявления заболевания. В случа­ях невисцеральных поражений (кожа, мягкие ткани) диссе- минатами меланомы полное удаление всех очагов позволяет говорить об условной радикальности проведенных операций. Таким образом, метастазы меланомы в мягкие ткани и кожу прогностически более «благоприятны», их иссечение позво­лит пациенту на какое-то время пребывать в состоянии ремис­сии (при условии проведения адъювантной лекарственной те­рапии).

Во всех описанных ситуациях важным моментом являет­ся тщательное клиническое и инструментальное обследова­ние больных еще до проведения хирургического лечения. Это необходимо для того, чтобы исключить ненужную операцию, которая повлечет за собой только ухудшение качества жиз­ни. В таком случае более обоснованным считается назначение паллиативного лечения.

Химиотерапия

Оценка эффективности химиотерапии меланомы кожи, как и других солидных опухолей, проводится дифференцирован­но в зависимости от стадии болезни. При диссеминированной меланоме кожи эффективность лечения определяется по сте­пени регрессии метастатической опухоли, времени до после­дующего прогрессирования, общей продолжительности и ка­честву жизни больных.

При оценке эффективности профилактического лечения больных, имеющих неблагоприятный прогноз заболевания,
учитываются время до развития рецидива болезни и показа­тели общей выживаемости.

За пятидесятилетнюю историю химиотерапии злокаче­ственных опухолей для лечения запущенных форм мелано­мы кожи были использованы практически все классы химио- препаратов, включая алкилирующие агенты, производные нитрозомочевины, препараты платины, антиметаболиты и вин- каалкалоиды. Клинические результаты их применения свиде­тельствуют о том, что ни в одном случае частота объективного ответа на монохимиотерапию не превышала 20%. Использо­вание схем полихимиотерапии также не привело к значитель­ному увеличению продолжительности жизни больных, о чем свидетельствовали результаты проведенных в США рандоми­зированных исследований по изучению эффективности дакар- базина (DTIC) — единственного препарата, одобренного FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств) для лечения меланомы кожи, и его комбинаций с другими противоопухолевыми агентами. Так, до­бавление винкаалкалоидов лишь на незначительный процент повышает частоту объективного ответа по сравнению с моно­терапией дакарбазином, а дополнительное введение в схему лечения производных нитрозомочевины приводит к увеличе­нию этого показателя не более чем на 10%.

В такой ситуации появление любого нового препарата, способного улучшить показатели применения дакарбазина приравнивается к появлению новых перспектив в целом. За последние десять лет единственными, по настоящему инте­ресными препаратами для лечения диссеминированной мела­номы кожи, стали фотемустин (Мюстофоран) и темозоломид. Последний является аналогом дакарбазина в таблетирован- ной форме, способным проникать через гематоэнцефаличе- ский барьер.

Фотемустин является препаратом другого класса и отно­сится к производным нитрозомочевины. Благодаря наличию в его молекуле специфических радикалов (фосфоаланино- вый вектор и остаток хлорэтила) фотемустин обладает вы­сокой липофильностью и способностью проникать в опухо­левые клетки. Это обеспечивает эффективность препарата при различных локализациях процесса, в том числе при це­ребральных метастазах. В рандомизированном многоцентро­вом исследовании фотемустина в сравнении с дакарбазином продемонстрировано достоверное превосходство фотемусти­на по частоте объективного ответа и времени до развития ме­тастазов в головной мозг у пациентов с диссеминированной меланомой.

Гормональные и биологически активные препараты

Исследования противоопухолевой активности монотерапии антиэстрогенным препаратом тамоксифеном не подтвердили первоначального предположения о его возможной эффектив­ности при меланоме кожи.

Фотодинамическая терапия

Недостаточная эффективность известных в настоящее вре­мя методов лечения диссеминированной меланомы является предпосылкой для продолжения научных исследований в этом направлении и поисков новых путей повышения эффективно­сти ее лечения. Метод ФДТ в силу малой инвазивности, высо­кой избирательности поражения опухоли, низкой токсичности вводимых препаратов и отсутствия риска тяжелых местных и системных осложнений лечения может быть рекомендован в лечении диссеминированных кожных поражений меланомы.

Противоопухолевый эффект ФДТ складывается из комби­нации прямого фотоповреждения опухолевых клеток, разру­шения опухолевой васкуляризации и активации иммунного ответа (рис. 33—35).

3.4. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Меланома кожи относится к опухолям, резистентным к лу­чевому воздействию. Для купирования болевого синдрома при метастазах меланомы кожи в кости, лучевая терапия мо­жет применяться совместно с высокими дозами нестероидных противовоспалительных препаратов.

При метастатическом поражении головного мозга с пал­лиативной целью также используется лучевая терапия в виде крупнопольного облучения, но достоверных данных, под­тверждающих эффективность этого подхода, не получено. Для снижения повышенного внутричерепного давления, вызван­ного метастазами меланомы кожи в головной мозг, использу­ют системную терапию кортикостероидами (обычно дексаме- тазон перорально в дозе 16 мг/сут).

В последние годы активно разрабатываются методы стере- отаксической лучевой терапии, прицельно воздействующей на метастатические очаги в головном мозге.

3.5. ААЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Адъювантная терапия является дополнительной, условно профилактической мерой, дополняющей хирургическое лече­ние (Меланомная группа ВОЗ). Она предназначена для усиле­ния радикализма операции у больных с высоким риском по­следующего метастазирования. Категории больных, которым показана профилактическая терапия: те, у кого удалены реги­онарные лимфогенные метастазы и те, у кого удалена первич­ная опухоль, имеющая толщину более 4 мм.

Ограниченные возможности лекарственного лечения ме­тастатической меланомы кожи с использованием схем моно- или полихимиотерапии послужили основой для поиска новых подходов к лечению заболевания. Основываясь на предполо­жении, что системная терапия на начальных, потенциально курабельных этапах развития опухоли может быть более эф­фективной, основной акцент в международных исследованиях последних лет приходился на адъювантное лечение тех форм заболевания, которые имеют высокий потенциал для дальней­шего развития. Первоначально с целью профилактики мета­стазов меланомы кожи использовались иммуностимуляторы бактериального происхождения, -такие как БЦЖ, С. parvum и др. Они назначались хирургически излеченным больным с неблагоприятным прогнозом заболевания (выраженная ин­вазия первичной опухоли, локорегионарные метастазы) в виде системной монотерапии или в сочетании с дакарбазином. Одна­ко результаты этих исследований не оправдали первоначальных надежд на лучшее, поскольку ни в одном исследовании не было зафиксировано достоверного увеличения общей продолжитель­ности жизни больных или безрецидивной выживаемости за счет бактериальных агентов. Широко изучалась антиметастатиче­ская активность и других средств: химиотерапевтических, био­логических и гормональных препаратов. К сожалению, в своем большинстве это были исследования, не отвечающие полно­стью принципам доказательной медицины. Поэтому их резуль­таты, иногда даже обещающие, не получали соответствующих рекомендаций к практическому применению.

Интерферон альфа-2а

Большое количество работ было посвящено изучению роли интерферонов, в частности интерферона альфа-2а, в профи­лактике метастазов у больных меланомой кожи с выражен­ной инвазией первичной опухоли и/или поражением регио­нарных лимфоузлов. Результаты исследования, проведенного в США с использованием высоких доз интерферона альфа-2а, свидетельствовали о его способности отодвигать время по­явления рецидивов и метастазов меланомы кожи, а так­же позитивно влиять на общую продолжительность жизни больных. Это привело к тому, что используемая годовая схе­ма лечения, включающего внутривенные и подкожные инъ­екции интерферона, была рекомендована в США для про­филактического лечения больных меланомой кожи ПЬ и III клинико-патологических стадий. В то же время, в странах За­падной Европы значительно больший интерес проявляется к малым и средним дозам препарата. В частности, коопериро­ванная группа Меланомной программы ВОЗ одной из первых изучала эффективность малых доз препарата (3 млн ед.) в дли­тельном (3 раза в неделю, через день, 24—36 месяцев) адъю- вантном режиме у больных с хирургически излеченными реги­онарными метастазами. Результаты исследования указывали на недостаточную эффективность малых доз при III стадии за­болевания. Основываясь на этих результатах Меланомная ко­оперированная группа EORTC спланировала и осуществила еще одно аналогичное исследование, использовав в нем сред­ние дозы интерферона (5—10 млн ед.). Окончательные выводы по этому исследованию еще не сделаны. Таким образом, ре- комбинантный интерферон альфа-2а пока продолжает приме­няться для профилактики метастазов меланомы преимуще­ственно в рамках клинических программ.

Вакцины

В настоящее время в мире уже накоплен определенный опыт использования вакцин для профилактики и лечения метаста­зов меланомы кожи, однако все они остаются пока экспери­ментальным видом лечения.

Изолированная перфузия конечностей в адъювантном режиме

Результаты крупномасштабного исследования, выполненного КГ МП ВОЗ совместно с Меланомной группой EORTC, пока­зали, что ИПК в адъювантном режиме не обладает теми пре­имуществами, которые она продемонстрировала у больных с нерезектабельными транзиторными метастазами и местными рецидивами на конечностях. В это исследование включались больные с первичной меланомой кожи конечностей, имевшие промежуточный или неблагоприятный прогноз заболевания (толщина опухоли > 2 мм). После иссечения первичной опухо­ли этим больным с целью снижения риска последующего ре­цидива болезни проводилась ИПК- Выполнение процедуры, однако, не повлияло на непосредственные и отдаленные ре­зультаты лечения включенных в исследование больных. Таким образом, не подтвердилось начальное предположение о целе­сообразности профилактического использования ИПК для лечения первичной меланомы кожи конечностей.

3.6. ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

К сожалению, значительную часть больных, умирающих от прогрессирования меланомы кожи, составляют люди моло­дого и среднего возраста. Особую значимость представля­ет проблема адекватной паллиативной помощи этой группе больных, особенно в домашних условиях. Основными клини­ческими проявлениями, с которыми на терминальной стадии болезни сталкиваются врачи и родственники, являются: бо­левой синдром, тошнота, слабость и депрессия. Руководство ВОЗ по паллиативной помощи содержит следующие реко­мендации для улучшения качества жизни больных: купирова­ние болевого синдрома, адекватное симптоматическое лече­ние и соответствующий уход в терминальной стадии. В нем также представлена трехступенчатая система по купирова­нию болевого синдрома в зависимости от степени его выра­женности. Так, при слабых болях целесообразно назначение неопиоидных анальгетиков: аспирина или парацетамола; при болях средней интенсивности — слабых опиоидных анальге­тиков (кодеин); выраженный, длительно продолжающийся бо­левой синдром является показанием для назначения сильных опиоидных анальгетиков (морфин). Таким образом, использо­вание адекватной дозы правильно подобранного препарата в нужное время позволяет контролировать боль у 80—90% па­циентов. В руководстве также подчеркивается, что наилучшие результаты достигаются при соответствующей подготовке ме­дицинского персонала и согласованной деятельности всехзве- ньев системы паллиативной помощи.

Во многих странах широкое распространение нашла си­стема хосписов, которые обеспечивают высокий уровень ста­ционарной помощи больным на терминальной стадии мелано­мы кожи. Раннее начало симптоматической и паллиативной терапии у больных с неконтролируемой диссеминированной формой меланомы кожи является важным условием поддер­жания достойного качества жизни этой категории больных. Современные хосписы способны также обеспечивать помощь на дому, адресованную не только больному, но и осуществлять программу поддержки родственников.

Для того чтобы максимально быстро, и без риска для здоровья, избавиться от проблем с кожей, рекомендуем пройти процедуру Лазерный пилинг

Контакты  
г.Москва
м. Шаболовская, м. Тульская
ул.Мытная д.52
6330606@gmail.com
+7(495)959-89-99, +7(499)764-54-42
Skype: cbh-beauty
Книга отзывов

Мы в соцсетях:
© ООО "Оникс"
Юридическая информация
Безопасные ланч-боксы с доставкой