Витилиго

В зависимости от классификационного подхода выделяют несколько клинических разновидностей витилиго. Так, по размерам пятен витили­го делят на ограниченное, умеренное, распространенное и генерализо­ванное; по локализации - на акрофациальное, очаговое и вульгарное; по течению - на стабилизированное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее, молниеносное; по виду пятен - на фокальное, сег­ментарное, зостериформное, сетчатое, точечное и т. п. Особняком стоит депигментация вокруг невусов - невус Сеттона [Кошевенко Ю., 2001]. В англоязычной литературе выделяют генерализованную, сегментную и очаговую клинические формы витилиго, подразумевая обусловленность различными патогенетическими механизмами. Так, например, в отличие от очаговой и сегментной форм витилиго несегментные формы начи­нают развиваться в более позднем возрасте, и у таких пациентов более распространен аутоиммунитет [Boissy R.E., Nordlund J.J., 1995; Taieb А., 2000].

В области витилигиозных участков кожи выявлены нейрогуморальные нарушения, ведущие к изменению трофики ткани. В пораженных участках достоверно снижена температура относительно нормально пигментирован­ных на 0,16-0,77 градуса. При этом чем больше разница температур, тем большие затруднения вызывает лечение [Капкаев Р.А., Успенская О.Н., 1966].

Этиология заболевания не выяснена. Главными провоцирующими воз­никновение депигментированных пятен факторами выступают постоянное трение, частое травмирование, чрезмерное солнечное облучение, химиче­ские агенты и нервные стрессы.

Часто наблюдаются семейные случаи заболевания витилиго: по разным данным, от 6 до 38% пациентов с витилиго имеют членов семьи, страдающих этим заболеванием [Ortonne J.P. et al., 1983], что указывает на роль наслед­ственного фактора при витилиго. Вместе с тем витилиго не передается за счет простого менделевского механизма. Схема его наследования больше со­ответствует полигенному признаку [Alkhateeb A. et al., 2003]. Наследуется не само заболевание, а предрасположенность к нему [Волошин Р.Н. и др., 1993].

Последние исследования показывают значительное влияние на частоту возникновения заболевания социальных проявлений, таких как напряжение жизни, отсутствие социальной поддержки и чувства защищенности, алекситимия [Picardi A. et al., 2003].

Несмотря на то что витилиго чаще встречается у женщин, чем у мужчин, заболеваемость витилиго не считается связанной с полом.

Хроническое прогрессирующее течение болезни обусловлено тем, что активность клеточного иммунитета поддерживается и постоянно стимули­руется повышенным симпатическим тонусом в коже и вегетативным дисба­лансом, тесно взаимосвязанным с психологической дезадаптацией личнос­ти, которая, в свою очередь, обусловлена нервными стрессами, наличием косметического дефекта в виде депигментации на коже. Возникновение же последней провоцируется внешними физическими, химическими и лучевы­ми раздражителями, а также конституциональной предрасположенностью. Причем все перечисленные патогенетические механизмы взаимосвязаны в так называемый порочный круг, присущий всем психосоматическим заболе­ваниям. Данные нарушения поддерживают длительное существование друг друга, а заодно и депигментацию кожи, которая, как правило, не исчезает и почти не поддается нецеленаправленной терапии, существуя десятками лет [Кошевенко Ю.Н., 1995].

В соответствии с предложенной нами нейродинамической моделью пато­генеза заболеваний при витилиго фиксация регулирующих систем организма в целом в тоническом состоянии происходит на фоне локального фазичес- кого дисбаланса [Москвин С.В., 2003⁽¹⁾], чем и обусловлен исключительно комплексный, системный подход к лечению заболевания.

Общие рекомендации

Как показывает имеющийся мировой опыт лечения витилиго, его невоз­можно излечить с помощью какого-то одного препарата, одной методики или даже их комбинации. Оказать действенную помощь при витилиго можно, перестав рассматривать его как простое нарушение меланогенеза и прово­дя (как и при любом другом психосоматическом заболевании) комплексные мероприятия, направленные на медицинскую и социальную реабилитацию. Причем они должны быть нацелены прежде всего на разрыв злополучного порочного круга из патогенетических механизмов, на создание щадящих ус­ловий жизни. Важное место при лечении витилиго следует отводить психо­логической поддержке, поскольку психологические нарушения являются од­ним из серьезных аспектов заболевания [Кошевенко Ю.Н., 2002; Kemp Е.Н. et al., 2001].

Наилучший эффект при лечении витилиго дает комплекс лечебных, оздо­ровительных и профилактических мероприятий, основанный на интеграции подходов и методов естественного оздоровления и наиболее щадящих и фи­зиологичных лечебных методов [Кошевенко Ю., 2001].

Приказ МЗ РФ № 151 от 07.05.98 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям», в частности, предусматривает следую­щие методы лечения заболевания:

-     десенсибилизирующая терапия, спленин, пантотенат кальция, гипо- сульфин натрия, рутин;

-      витамины, препараты цинка, железа, сульфит меди;

-      гепатопротекторы;

-      фитотерапия (ряска, зверобой);

-      травоминеральные смеси;

-      фототерапия: УФ-В, УФ-А, лазер, инфракрасные лучи в комплексе с мелагенином или растительными фотосенсибилизаторами, анилиновыми красками, синтетическими фурокумариновыми препаратами (ПУВА- терапия);

-      в рефрактерных случаях фототерапия в комплексе с кортикостероидны- ми препаратами.

У большинства больных витилиго установлено преобладание симпати­ческого отдела ВНС, что способствует усиленной выработке катехоламинов. У таких пациентов эффективно применение альфа-адреноблокаторов и фотохимиотерапии с наружным применением фотосенсибилизаторов [БазаевВ.Т., 1990].

А.Ш. Мандель (1984, 1989) предложил метод фотохимиотерапии, основанный на применении излучения ГНЛ (плотность мощности 20 мВт/см², экспозиция 8-10 мин; на курс 20-25 ежедневных процедур) в сочетании с фотосенсибилизатором фурокумаринового ряда псобераном или вита­мином А. Авторами изучена эффективность данного метода у больных витилиго, артропатическим псориазом, ксеротическим облитерирующим баланопоститом, рубцующим пемфигоидом. При витилиго в качестве фо­тосенсибилизатора использовали псоберан, при артропатическом псориазе, ксеротическом облитерирующем баланопостите и рубцующем пемфигои- де - витамин А. Утром, за 2 ч до облучения пораженные участки смазы­вали 0,1% спиртовым раствором псоберана, одновременно больной внутрь принимал 2 таблетки (0,02 г), еще 1 таблетку псоберана (0,01 г) - во вто­рой половине дня. Витамин А назначали за 1-2 часа до облучений в виде смазывания очагов масляным раствором: при артропатическом псориазе и ксеротическом баланопостите в сочетании с одновременным приемом внутрь 2 капсул аевита и внутримышечной инъекцией 3 мл 1,5% раствора этимизола, при рубцующем пемфигоиде - на фоне применения диаминоди- фенилсульфона.

В западных странах, в США, Европе, а с недавних пор и в России, активно продвигается технология воздействия эксимерных ХеС1 лазером (к = 308 нм), как самостоятельно, так и в сочетании с различными препаратами местного действия [Кузьмина Т.С. и др., 2005; Passeron Т. et al., 2004; Saraceno R. et al., 2009]. Впечатляют больше не результаты, а цена процедуры (поскольку такой лазер стоит не менее 150 тыс. долларов США и исключительно дорогой в обслуживании). Например, по данным Т.С. Кузьминой (2006), после терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм репигментация более 90% пораженной области достигается лишь у 9,8% пациентов, да и эффект при этом сохраняется не более 1 года. Результат понятен, поскольку, по дан­ным автора, количественного изменения пигментных клеток не происходит, лишь стимулируется в некоторой степени меланогенез.

Больным витилиго показана диета с повышенным содержанием микро­элементов (в первую очередь меди), кислоты аскорбиновой, витаминов груп­пы В, продуктов, богатых фотодинамическими веществами (плоды инжира, гречка, крапива, петрушка, щавель, сельдерей, шпинат, плоды шиповника); из фитопрепаратов, содержащих медь, можно рекомендовать траву череды, настойку арники горной (внутрь и местно). Много меди содержится в го­вяжьей печени, сыре, креветках, горохе [Кулага В.В., Романенко И.М., 1988]. Медьсодержащие препараты применяются, как правило, в комплексе с базо­выми методами лечения. Их использование основано на замеченной тенден­ции к снижению уровня содержания микроэлемента у больных.

Во время курса можно также рекомендовать пациентам за 1,5-2 часа до процедуры втирать витамины А и Е в обесцвеченные участки кожи.

Методика 1. Контактная стабильная. Применяется головка KJ106 (АЛТ «Матрикс»): длина волны 808 нм, максимальная мощность (180-200 мВт), время воздействия на одну точку (контактно) в обрабатыва­емом депигментированном очаге 3-6 с, всего за один сеанс воздействуют на 15-20 точек, 12 ежедневных процедур. Через 3 недели курс лазерной терапии можно повторить, при этом воздействуют на другой депигментированный участок кожи.

Эффективность такой методики вряд ли будет превышать эффективность ПУВА-те- рапии, так как воздействие большой дозой лишь смещает центральный гомеостаз в фа- зическое состояние, не влияя на нарушения самого нейродинамического механизма ре­гуляции, выражающегося в локальной фик­сации фазического состояния, усугубляя тем самым в ряде случаев ситуацию [Моск­вин С.В., 2003")].

Методика 2. Акупунктурная, сочетанная. Методика J1T витилиго, сочетаю­щая воздействие на точки акупунктуры и область поражения. Первая часть методики выполняется излучающей головкой КЛОЗ, длина волны 0,63 мкм, мощность излу­чения 2-3 мВт, с акупунктурной насад­кой А-3, время воздействия на одну точку 30-60 с, последовательно на точки Р 1 и V 13 (рис. 128).

Далее стимулируют точки влияния мери­дианов, на пути которых расположены бе­лые пятна (табл. 33, рис. 128).

Затем выполняется методика очерчива­ния белых пятен по спирали излучающей головкой ЛОЗ с зеркальной насадкой ЗН-50. Максимальная выходная мощность, час­тота 80 Гц, время воздействия на 1 зону до 2 мин. Очерчивание производят с за­хватом здоровых участков кожи, двигаясь от периферии к центру. Курс состоит из 12-15 ежедневных процедур. Второй курс проводится через 1,5-2 месяца. Клиниче­ская эффективность методики составила 92% (сокращение в объеме депиг- ментированных участков на 1,5-3 см, а также их полная ликвидация).

Такая методика предпочтительнее, так как воздействие оказывается на несколько звеньев патогенеза. Рефлексотерапия смещает нейродинамический гомеостаз в необходимом направлении, снимая таким образом нейрогенную «блокаду» меланогенеза, а лазерное излучение выступает уже как мягкий корректор локальных нарушений, обеспечивая направленное вос­становление нормального состояния регулирующих систем.

Положительный результат (полную или близкую к полной репигментацию) не следует ожидать ранее чем через 6 месяцев, что обусловлено чисто