Контурная пластика

Используемые в настоящее время имплантируемые препараты являются в большей или меньшей степени биосовместимыми.

Однако не существует материала с абсолютной биосовместимо­стью. Наиболее корректным является «биологически безопасный материал», который определяется как материал, не вызывающий патологически нежелательных реакций организма в течение всего времени функционирования сделанного из него изделия.

Имплантация в организм любого чужеродного материала вызы­вает воспалительно-репаративную реакцию, возникающую в тече­ние первых суток после введения материала, что является защитной функцией соединительной ткани. При этом воспалительный про­цесс в окружающей ткани ведет к пролиферации фибробластов, которые продуцируют коллагеновые волокна и другие компоненты внеклеточного пространства, участвующие в воспалении. Формиру­ется соединительнотканная капсула, изолирующая инородное тело, что не происходит только в случае имплантации материалов, под­вергающихся быстрой биодеградации и/или полной макрофагальной резорбции.

В процессе формирования соединительнотканной капсулы вы­деляют три основных стадии: воспаления-альтерации, экссудации и пролиферации (репаративной регенерации).

Зрелая соединительнотканная капсула, образующаяся вокруг имплантата, характеризуется следующими особенностями:

сравнительно небольшой толщиной, варьирующей от химиче­ского состава, физической структуры, формы, объема и других па­раметров имплантата;

преобладанием волокнистых элементов матрикса над клеточными; продольным (параллельно поверхности имплантата) расположе­нием коллагеновых волокон;

сравнительно небольшим количеством сосудов в капсуле; формированием очень узкого макрофагального барьера на гра­нице капсулы и имплантата.

В таком состоянии капсула может существовать неопределенно долгое время. Хотя не исключено новое обострение, вплоть до раз­вития гнойного воспалительного процесса, при травмировании, присоединении эндогенной или экзогенной инфекции, или при других неблагоприятных условиях.

В случае образования капсулы вокруг биодеградирующих мате­риалов (коллаген, хитозан и др.) эволюция ее носит несколько иной характер. Первоначальная макрофагальная реакция при этом имеет более выраженный характер, так как макрофаги и гигантские клет­ки фагоцитируют и резорбцируют эти материалы. В зависимости от степени биодеформации этот процесс может протекать от несколь­ких дней до нескольких лет и завершиться постепенным замещени­ем имплантата соединительной тканью или подвергнуться частич­ной или полной инволюции. В конечном счете, в месте импланта­ции остается рубцовая ткань или исходная ткань, восстановленная полностью.

В силу различных отрицательных факторов (особенности иммун­ной системы организма, структура имплантата) возможно неблаго­приятное развитие соединительнотканной капсулы вокруг имплан­тата, которое может выражаться в следующем:

толщина соединительнотканной капсулы, окружающей имплан- тат, может увеличиваться. Кровоснабжение же капсулы остается прежним, т.е. относительно недостаточным, что приводит к нако­плению метаболитов биохимических реакций и, по мнению неко­торых исследователей, к возникновению опухолей в месте имплан­тации полимеров;

фиброзная капсула может подвергаться кальцификации. Обра­зовавшиеся кальцинаты сдавливают окружающие ткани, вызывая их ишемию, сопровождающуюся болевыми ощущениями; недостаточное кровоснабжение в области капсулы или на грани­це полимер/капсула способствует развитию хронического воспале­ния и инфицированию имплантата.

Биосовместимые материалы должны подвергаться контролируе­мой биодеструкции с образованием и удалением из организма без­опасных продуктов распада и постепенным их замещением есте­ственными тканями.

В период функционирования имплантат подвергается деградации, которая включает в себя: процессы физического разрушения мате­риала под влиянием жидких сред, а также процессы биодеструкции, т.е. глубокие изменения химической структуры материала, связанные с биологическими особенностями живого организма.

Так, в случае применения быстродеградируемых биоматериалов, воспалительная реакция протекает более остро, и продукты деструк­ции влияют на все стадии воспаления, чего не отмечено при ис­пользовании медленнодеградируемых материалов.

Скорость деструкции биоматералов в значительной мере зависит от лабильности химических связей в макромолекуле материала и влияния на них агрессивных сред, их надмолекулярной организации и макроструктуры, а также природы реагента.

Продуктами биодеградации могут быть естественные для живого организма вещества, которые включаются в метаболические циклы клеток. Так, расщепление в организме имплантата на основе гиалу- роновой кислоты приводит к его распаду до углекислого газа и воды. В другом крайнем случае биоматериал разрушается до устойчивых к дальнейшей деградации веществ.

По источникам компонентов, участвующих в биодеградации, можно выделить два типа биодеструкции имплантата: внеклеточная и клеточная. К первому типу принадлежит неферментативный ги­дролиз и механодеструкция. К клеточному типу биодеградации от­носятся остальные процессы, так как именно клетки являются основным источником ферментов и активных форм кислорода. Об­ладая фагоцитарной активностью, клетки способствуют утилизации продуктов распада биоматериала. Основным процессом биодеструк­ции имплантатов на основе полимерных материалов является не­ферментативный гидролиз (гидролитическая деструкция в растворе слабых электролитов, к которым относится тканевая жидкость). Присутствие бактерий в области имплантата может ускорить про­цесс биодеградации за счет ферментативной и окислительной де­струкции, ускоряющей разрушение материала.

Типы имплантатов. В качестве имплантатов применяют препара­ты, которые можно разделить на следующие группы:

1. Неорганические имплантаты:

силикон — в последнее время применение с целью аугмента­ции ограничено, а в некоторых странах запрещено в связи с возможными осложнениями (силиконома и др.);

полиакриламидные гели (ПААГ) — действие которых осно­вано на способности собирать вокруг себя молекулы коллаге­на, эластина, гликозаминогликанов, образовывать нераство­римые микрофибриллы (эффект внеклеточного матрикса). К препаратам этой группы относятся Aguamid (Дания), Formacryl (Италия), Argiform (Россия). Косметически приемлемый ре­зультат при применении этих препаратов продолжается около года.

2. Биологические имплантаты. Выделяют гетероимплантаты, ау- тоимплантаты и аллоимплантаты. Гетероимплантаты бывают спо­собны к биологической резорбции (резорбируемые) и нерезорби- руемые.

Резорбируемые гетероимплантаты. Механизм действия их осно­ван на том, что коллаген, желатин, гиалуроновая кислота, входящие в их состав, укрепляют каркас кожи, придают ей объемность. Все три имплантата потенциально иммуногенны, так как готовятся из органов животных. В большей степени это касается бычьего колла­гена (Ziderm 1, 2, Ziplast, США), свиного желатина (Fibrei, США), в меньшей степени — гиалуроновой кислоты, приготовленной из петушиных гребешков (Biomatrix, США). Риск развития отторжения и аллергических реакций значительно ниже при применении стаби­лизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения (Restylane, Швеция). Он также существенно снижен при примене­нии свиного желатина в комбинации с эпсилон-аминокапроновой кислотой с добавлением нативной плазмы крови и физиологическо­го раствора (ЭАКК, Fibrei, США).

Нерезорбируемые гетероимплантаты представляют собой суспен­зию различных синтетических микрочастиц в жидких средах, которые могут быть органическими (содержащими коллаген и гиалуроновую кислоту) и синтетическими (на основе полиакриламида). Жидкие среды при этом являются носителями микрочастиц. Постепенно рас­сасываясь, они оставляют имплантат в месте введения.

Аутоимплантаты чаще готовятся из собственной жировой тка­ни пациента. Аугментация осуществляется обычно в стационарных условиях пластическими хирургами.

Аллоимплантаты обладают полной иммунологической совмести­мостью, имеют ту же природу, что и ткань реципиента, подвергают­ся биодеградации. Готовят из аутологичных интактных структур кожи: эпителиоцитов (Isologen), волокон коллагена (Autologen), внеклеточного матрикса (Alloderm), соединительнотканной обо­лочки мышцы, поднимающей широкую фасцию бедра (Facian), во­локон коллагена, эластина и протеогликанов (Dermalogen). Вышеу­казанные препараты производятся в США.

Требования к имплантатам:

имплантаты не должны обладать выраженными иммуноген- ными свойствами и оказывать канцерогенное и тератогенное действие;

должны быть желательно экономичными, легко вводимыми и безболезненными;

не должны реагировать на изменение температуры;

должны иметь длительный, но не постоянный эффект, по­зволяющий пациенту в случае неудачи провести коррекцию другими препаратами или методами.

Показания к аугментации: коррекция морщин и складок на лице, различных втянутых рубцов, гипотрофии губ, опущения уголков рта, различных деформаций после хирургических операций на лице.

Противопоказания: беременность, лактация, системные аутоим­мунные заболевания, аллергические реакции на любой компонент имплантата, аллергодерматозы, активные проявления инфекцион­ных и вирусных заболеваний, прием антикоагулянтов.

Побочные эффекты. Возможны эритема, отек и зуд на месте инъ­екций, иногда повышение температуры тела, боль в суставах. Эти симптомы обычно кратковременны и проходят без осложнений. Самая распространенная ошибка при проведении аугментации — передозировка имплантируемого материала и возникновение эф­фекта гиперкоррекции («силиконовые губы» и т.д.). Если в момент выполнения аугментации врач заподозрил гиперкоррекцию, следу­ет немедленно попытаться выдавить излишки препарата через инъ­екционное отверстие. В отдаленные сроки явления гиперкоррекции устраняются хирургическим путем. Иногда может иметь место раз­витие гранулем, кист и абсцессов, особенно на введение силикона или коллагена в любое время после инъекций, даже спустя месяцы и годы. Иногда во время имплантации возможно попадание пре­парата в поверхностный сосуд и его закупорка. Реакция кожи при этом будет напоминать ожог, а поврежденный участок станет быстро темнеть.

В таком случае необходимо прекратить аугментацию, а на по­врежденный участок кожи приложить холодный компресс. Наибо­лее частая вероятность данного осложнения наблюдается при им­плантировании препарата в область переносицы.

Методика. Выбор препарата и выбор метода их введения зависит в зна­чительной степени от места имплантации. Так, для коррекции об­ласти носогубных складок, надпереносья, носоподбородочных бо­розд, слюнных борозд больше предпочтительны имплантаты на основе бычьего коллагена (Ziderm II, Ziplast), полиакриламидных гелей (Outline, Aguamid, Argiform, Formacryl); нерезорбируемые гетероимплантаты (Artecoll, Dermalive, Dermadeep, Arteplast), менее — силикон. Препараты вводятся интрадермально по ходу морщин или складки постоянно по мере удаления иглы. При проведении аугмен­тации в области мелких морщин, в частности в области глаз, лба, губ, на относительно молодой и более реактивной коже показаны препараты с большей текучестью (Restyline, Fineline, Ziderm I), ко­торые вводятся серией точечных инъекций, направленных в верхние слои дермы, а нередко и в эпидермис. При этом допускается гипер­коррекция до 100-200%, которая разрешается в течение 2-3 недель. Выравнивание гипотрофических рубцов после ветряной оспы или акне, не спаянных с подлежащими тканями, можно получить с помощью Fibrel, который вводится в рубец веерообразно в верхние и средние слои дермы. При этом допускается гиперкоррекция до 150%. Необходимо избегать попадания препарата в подкожную клетчатку и эпидермис. Для введения имплантатов обычно исполь­зуется инсулиновый шприц и иглы относительно большого калибра. Перед проведением процедуры подлежащий участок кожи тщатель­но моют с мылом и наносят анестезирующий крем «ЭМЛА» на один час под целлофановую пленку.

При аугментации области лба и переносицы лучшие результаты получаются при заполнении не слишком глубоких морщин. При наличии глубоких морщин применяются другие методы, например инъекции ботулотоксина.

Во время коррекции морщинок наружных уголков глаз («гусиных лапок») и переносицы важно, чтобы пациент периодически гримас­ничал, с целью более точного введения иглы в наиболее заметные морщины.

При аугментации носогубных складок и слюнных бороздок ис­пользуется послойная техника коррекции. При этом вначале глубо­ко в дерму вводится слой Ziplast, а затем сверху Ziderm I, что обе­спечивает пролонгированный эффект коррекции. После базовой имплантации завершающая корректировка возможна сразу в конце сеанса или спустя несколько недель.

При аугментации губ существуют несколько видов пластики, до­ступной дерматовенерологам: контурная, объемная, комбинирован­ная (контурная и объемная); комбинированная контурная и объ­емная пластика с дермопигментацией и/или коррекцией периораль- ных морщин. Контурная пластика исправляет деформацию кромки губ (моделирует их), увеличивает визуально размер. Суть контурной пластики — заполнение внешнего края красной каймы. Для коррек­ции контура верхней губы обычно требуется 0,2—0,3 мл препарата, нижней — 0,1—0,2 мл. Большее количество может привести к гипер­коррекции, поэтому при необходимости лучше провести импланта­цию в несколько приемов, но малыми объемами материала. После завершения контурной пластики при необходимости возможно про­ведение объемной пластики путем введения имплантата в латераль­ные или центральную часть губ. Инъекции проводят, отступив от края слизистой на 1—2 мм, из трех точек с каждой стороны введе­нием препарата в подслизистое пространство верхней губы в место ее соприкосновения с зубами. Объемную пластику нижней губы проводят аналогичным способом с помощью двух дермальных инъ­екций с каждой стороны. Количество препарата для одномоментной контурной и объемной пластики варьирует от 0,5 до 1,5 мл в зави­симости от индивидуальных топографических свойств зоны коррек­ции. После процедуры аугментации с целью равномерного распре­деления имплантата необходимо провести массаж в течение 3-5 мин. Дермопигментация при необходимости проводится обычно после аугментации с учетом полученной формы губ. Обезболивание при аугментации губ проводится как местное с помощью крема «ЭМЛА» (при введении небольшого количества имплантата), так и регионарное на уровне надглазничной и подбородочной ямок 2% раствором лидокаина (при обширном введении препарата). Прово­дниковая анестезия затрудняет контроль за ходом аугментации. Как правило, имплантирование губ не является основным методом ле­чения, а служит дополнением к различным видам хирургической коррекции.