 |
Как уже отмечалось, на ведущих позициях при лечении таких заболеваний нижних отделов дыхательных путей, как острая и хроническая пневмония, находятся антибактериальные препараты. Лекарственные средства, призванные воздействовать на возбудителя инфекции, могут иметь природное происхождение (их называют антибиотиками) или химический (синтетический) характер. К препаратам последней группы относятся сульфаниламиды и фторхинолоны. Однако многие современные антибиотики носят полусинтетический характер, так как они были созданы путем видоизменений первоначальной структуры. Вторую половину XX века именуют эрой антибиотиков, поскольку первый из них — пенициллин — начали производить промышленным способом с 1941 года. В настоящее время количество антибактериальных препаратов измеряется тысячами, однако на практике используются всего несколько десятков. Появление такого большого количества препаратов обусловлено наличием множества микроорганизмов — возбудителей инфекционных заболеваний, а также постоянным формированием так называемых антибиотикоус- тойчивых штаммов бактерий.В зависимости от типа воздействия препарата на микробную клетку все антибиотики подразделяются на бактерицидные (уничтожающие бактерии) и бактериостатические (тормозящие их рост и размножение). К первым относятся препараты группы пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов, к последним — макролиды, тетрациклины, левомицетин и др. В лечении пневмоний, помимо антибиотиков, широко используются уже упоминавшиеся препараты группы сульфаниламидов и фторхинолов. Эффективность антибактериального лечения зависит от своевременности назначения, учета возраста и сопутствующих заболеваний пациента, оптимально подобранных доз, а также от чувствительности микроорганизмов к используемому антибиотику. При применении противомикробного средства следует учитывать развитие возможных побочных эффектов, а также взаимодействие препаратов с другими медикаментозными средствами, уже получаемыми больным. Как правило, улучшение состояния больного происходит при лечении бактерицидными препаратами на 1-2-й день, а при использовании бактериостатических средств — на 3-4-й день от начала их приема. О наличии такого улучшения можно судить по снижению температурной реакции и симптомов интоксикации.
Вопрос чувствительности бактерий к антибиотикам в настоящее время стоит очень остро. Прежде всего следует отметить снижение эффективности «старых» препаратов (особенно группы пенициллина) в связи с формированием новых штаммов микроорганизмов, способных разрушать молекулу антибиотика. В случае с пенициллином бактерии, особенно стафилококки и пневмококки, научились вырабатывать специфический фермент — пенициллиназу, которая позволяет им сохранять свою активность, способность к росту и размножению, несмотря на применяемые для лечения препараты.
Между тем такие производные пенициллина, как ампициллин и амоксициллин, отличаются высокой природной эффективностью в отношении пневмококков и низкой токсичностью для организма человека. Препараты аминопенициллиновой группы характеризуются редким развитием побочных эффектов и минимальным количеством противопоказаний. Относительно новые разработки позволили синтезировать препарат, в котором скомбинированы антибиотик группы пенициллина (амоксициллин) и клавупановая кислота (вещество, блокирующее активность пенициллиназы бактерий). Этот препарат (амоксиклав, аугментин) сохраняет все положительные свойства аминопенициллинов, а за счет клавулановой кислоты его возможности значительно расширяются. Однако при этом ряд пневмококков остается нечувствительными и к этому усовершенствованному препарату. Например, аминопенициллины неэффективны при тех пневмониях, которые были вызваны золотистым стафилококком и клебсиеллой. Близки к пенициллинам по строению и препараты группы цефалоспоринов, которые менее подвержены негативным влияниям со стороны микроорганизмов. В современных условиях чаще применяются цефалоспорины II-IV поколений, к которым у бактерий пока не развилось привыкание. К ним относятся цефуроксим, цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (азаран) и др. Однако эти средства обладают одним отрицательным качеством — они не имеют таблетированной формы, а вводятся только парентерально (внутривенно или внутримышечно), поэтому чаще используются в условиях стационара. Цефалоспорины активны в отношении стафилококков и гемофильной палочки инфлюэнцы, однако, как и в случае с аминопенициллинами, не оказывают воздействия на устойчивые формы пневмококков, поскольку возникает такое явление, как перекрестная устойчивость бактерий к этим двум родственным группам антибиотиков. В отношении возбудителей атипичных пневмоний — хламидий и микоплазм — не активны ни пенициллины, ни цефалоспорины. Эти возбудители хорошо поддаются лечению другими группами антибиотиков — макролидами и тетрациклинами. Препараты группы макролидов, наиболее известным из «старых» представителей которых является эритромицин, наиболее оптимальны в целях терапии атипичных пневмоний. В настоящем имеются и другие, более новые и эффективные средства этой группы — азитромицин (хемомицин), кпарит- ромицин (клацид), рокситромицин (рулид) и др. Эти средства хорошо всасываются при приеме внутрь, быстро достигают максимальной концентрации в крови, оказывают хороший бактериостатический эффект на значительное число микроорганизмов, в том числе на микоплазмы, хламидии и такие типичные возбудители, как пневмококки и стафилококки. Однако макролиды неэффективны в отношении гемофильной палочки инфлюэнцы.
Дополнительным положительным моментом является легкость дозирования «новых» макроли- дов, которые сохраняют свою активность в крови от 12 до 24 часов, в связи с чем взрослые должны принимать их 2 раза в день, а дети — 1 раз. Возможными нежелательными эффектами макро- лидов являются нарушения пищеварения (за счет усиления моторики желудочно-кишечного тракта) и токсичное воздействие на печень. Однако нельзя не отметить, что во всем мире растет число устойчивых к макролидам форм пневмококков, причем в этом отношении «новые» препараты преимуществ перед эритромицином не имеют. В связи с этим макролиды рекомендуются при нетяжелых внебольничных пневмониях с предполагаемой атипичной природой. «Старой» и достаточно известной группой препаратов являются тетрациклин и его полусинтетические производные, среди которых в настоящее время активно используется доксициклин (юнидокс солютаб). Тетрациклины обладают широким спектром действия, оказывают на возбудителей бактериостатическое воздействие и хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Современные препараты этой группы удобны в применении, так как их очень легко дозировать — по 1 таблетке в день. Однако тетрациклины обладают и выраженными побочными эффектами — токсичностью для печени, негативным воздействием на плод и растущий детский организм, поэтому они противопоказаны при беременности и детям в возрасте до 12 лет. Назначают доксициклин, как и макролиды, при предполагаемой атипичной природе пневмонии у молодых людей. К перспективным препаратам относятся и относительно недавно появившиеся в аптеках препараты группы фторхинолонов. Это химически синтезированные лекарственные средства, которые обладают природной активностью в отношении всех потенциальных возбудителей пневмонии и в то же время редко вызывают явления дисбак- териоза. Кроме того, немаловажным значением обладает пролонгированный эффект (до 11 часов после приема) препаратов, что позволяет использовать их 2 раза в день, и достаточно медленное формирование устойчивости к ним микроорганизмов. Фторхинолоны независимо от формы и метода введения хорошо проникают в ткань легких, что позволяет применять их при любой локализации инфекционного процесса нижних дыхательных путей.
В настоящее время на практике широко применяются такие представители фторхинолонов, как ципрофлоксацин (ципролет, ципробид), офло- ксацин (таривид), пефлоксацин (абактал), ломеф- локсацин (ксенаквин) и норфлоксацин (нолицин). Но следует отметить, что первые 3 препарата не столь эффективны при пневмококковой пневмонии, поэтому в качестве основного средства лечения их использовать нецелесообразно. Отмечались даже случаи, когда эти препараты вообще не оказывали никакого воздействия на пневмококки. Иначе обстоит дело с новыми генерациями фторхинолонов — препаратами левофлоксацином (та- ваником) и моксифлоксацином (авелоксом). У них активность в отношении пневмококков значительно выше, кроме того, у авелокса усилено воздействие на микоплазмы и хламидии. Наиболее распространенными побочными эффектами фторхинолонов являются снижение аппетита, тошнота, боли в животе, рвота, понос (возможно развитие псевдомембранозного колита), а также нарушения сна, головная боль и подавленное настроение, при приеме больших доз возможно развитие судорог. Кроме того, отмечаются нарушения сердечного ритма, функции почек, снижение артериального давления и кожные аллергические реакции. В ряде случаев возможно развитие канди- доза слизистых оболочек. У большинства препаратов имеется эффект фотосенсибилизации, поэтому во время приема следует избегать открытых солнечных лучей. Противопоказаниями к использованию фторхинолонов являются эпилепсия, период беременности и кормления грудью, детский и подростковый возраст до 18 лет, а также повышенная чувствительность к фторхинолонам. С осторожностью следует принимать такие препараты при выраженных процессах атеросклероза, заболеваниях почек и судорогах неясного происхождения. В период применения фторхинолонов следует выпивать достаточное количество жидкости.
|
