Особенности течения пневмонии у пациентов пожилово и старческого возраста

В ряду известных факторов, предрасполагающих к развитию пневмонии, находятся возраст старше 65 лет, соматические заболевания (особенно сердечно-сосудистой системы), изменение состава микрофлоры верхних дыхательных путей с увеличением количества условно-патогенной и патогенной составляющей, а также нарушение функции ресничек слизистой оболочки бронхов, снижение бронхиальной проходимости (что происходит при хронических заболеваниях бронхолегочной системы), аспирация содержимого желудочно-кишечного тракта, снижение общей сопротивляемости организма к инфекциям, госпитализация, недостаточное питание, аппаратный наркоз и искусственная вентиляция легких. Почему же в организме пожилых людей создаются столь благоприятные условия для развития заболевания? Безусловно, большинство из них связано с процессом старения: с возрастом повышается частота развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также хронических заболеваний бронхолегочной системы.

На особом месте стоит изменение качественного и количественного состава микрофлоры, населяющей верхние отделы дыхательных путей, в частности слизистых оболочек носа и ротоглотки. Причины этих изменений пока недостаточно изучены, впрочем, и это вполне укладывается в теорию процессов старения организма. С возрастом нормальная микрофлора слизистых оболочек верхних дыхательных путей все больше замещается не вполне обычными для молодых здоровых людей представителями бактерий кишечной группы — кишечной палочкой и клебсиеллой, возрастает и доля золотистого стафилококка. Как уже отмечалось, именно микроорганизмы, «проживающие» в верхних отделах дыхательной системы, являются источником инфекции для их нижних, в норме стерильных отделов.

Немаловажное значение в развитии заболевания принадлежит механизму аспирации, то есть попаданию в дыхательные пути содержимого пищеварительной системы. Это происходит в бессознательном состоянии, например при инсультах или во время аппаратного наркоза, а также при распространенных у пожилых лиц заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся желудочно-пищеводным рефлюксом, то есть забросом содержимого желудка назад в пищевод. Большое значение принадлежит и низкой эффективности кашлевого рефлекса, ведь в норме, если человек поперхнулся пищей, у него сразу развивается интенсивный кашель, вследствие которого все попавшие в гортань пищевые частицы немедленно удаляются. У пожилых больных этот рефлекс ослаблен в силу разных причин, поэтому такого эффективного удаления чужеродных веществ не происходит.

У них также нарушается работа ресничек слизистой оболочки бронхов и скорость продвижения бронхиальной слизи (мукоцилиарный клиренс). По сравнению с молодыми людьми даже у никогда не куривших пожилых людей мукоцилиарный клиренс значительно снижен. У курильщиков, которые всегда страдают хроническим бронхитом, и пациентов с другими формами заболеваний дыхательной системы процессы очищения бронхиального дерева страдают еще более значительно, что повышает вероятность развития инфекций нижних дыхательных путей.

К возрастным изменениям относятся и снижение сократительной способности основных дыхательных мышц, а также эластичности легочной ткани. Кроме того, изменяется форма грудной клетки с увеличением ее переднезаднего размера (это происходит за счет отложения кальция в позвоночнике и ребрах). Все это затрудняет акт дыхания и приводит к снижению резервных возможностей легких.

С возрастом снижается и эффективный иммунный ответ на внедрение различных инфекционных агентов, что связано с накапливающимися нарушениями в работе иммунной Системы. Результатом этого становятся низкая сопротивляемость организма к инфекции и затяжное течение инфек- ционно-воспалительных процессов (в том числе и в нижних дыхательных путях).

Все эти предрасполагающие факторы сочетаются с низкой подвижностью пожилых людей, а также дополнительным ослаблением организма различными сопутствующими заболеваниями различных систем и органов.

Среди основных возбудителей пневмонии у лиц старшего возраста обнаруживаются пневмококки, гемофильная палочка инфлюэнцы и золотистый стафилококк, а также бактерии кишечной группы (как раз в соответствии с возрастными изменениями микрофлоры верхних дыхательных путей). При этом такие возбудители пневмоний, как хламидии и микоплазмы, столь частые для людей молодого возраста, у пожилых больных практически не встречаются. В течении пневмонии у пожилых людей также имеются выраженные отличия, пневмония у них не только протекает без характерных для больных молодого и среднего возраста симптомов, но и нередко может проявляться лишь признаками ухудшения течения сопутствующих состояний (заболеваний). Многочисленные исследования показали, что в более чем 50% случаев развития пневмонии у лиц старше 65 лет протекали без таких типичных признаков, как кашель, лихорадка и одышка. При этом полностью бессимптомное течение было отмечено только в 10% случаев.

В связи с этим большое значение в выявлении пневмонии у людей старше 65 лет имеет внимательное отношение к таким, казалось бы, не характерным для заболевания симптомам, как расстройства сознания (заторможенность, дезориентация, сонливость и галлюцинации), а также слабость и недомогание, особенно в сочетании с отказом от пищи. При отсутствии адекватной реакции на такие симптомы выявление пневмонии затягивается, а тогда лечение, соответственно, начинается позже и прогноз значительно ухудшается. Следует отметить, что у пожилых пациентов нередко возникают жалобы на боли в животе, тошноту и метеоризм, поэтому в целях диагностики им всегда необходимо выполнять рентгенологическое исследование. Его значение очень важно, поскольку воспалительные изменения в крови у пожилых больных (повышенный уровень лейкоцитов) выявляется только в 50-70% случаев.

В отдельных случаях бывает, что в первые часы заболевания изменения в легких, которые можно увидеть на рентгеновском снимке, еще отсутствуют. В такой ситуации для пациента лучше всего повторить исследование через 48 часов. Трудности могут возникать и при наличии хронических заболеваний бронхолегочной системы, когда имеются эмфизема легких и другие изменения рентгенологической картины.

ЛечениеЛечение пневмоний у пациентов старшего возраста следует проводить в условиях стационара