Основные врачебные мероприятия по остановке начавшегося приступа ИБС сводятся к следующим моментам: устранение боли; ликвидация ишемии миокарда с помощью антиан- гинальных средств (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция); уменьшение риска развития острого инфаркта миокарда и смерти с помощью антикоагулянта гепарина и антиагрегантов (аспирин, тиклопидин); восстановление нормального метаболизма миокарда посредством метаболической терапии; нормализация функционального состояния ЦНС.
При интенсивных болях в области сердца, не устраняемых приемом нитроглицерина, целесообразно проводить обезболивание методом нейролептанапьгезии (внутривенно вводится 1-2 мл 0,005%-ного раствора фентанила в сочетании с 1-2 мл 0,25%-ного раствора дроперидола под контролем артериального давления) или внутривенным введением 1-2 мл 1%-ного раствора промедола. В некоторых случаях можно получить хороший обезболивающий эффект при внутривенном введении 5 мл баралгина или 2-4 мл 50%-ного раствора анальгина в сочетании с 1-2 мл 2%-ного раствора пипольфена. Устранение клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда производится применением антиангинальных средств — нитратов, бета-адреноблока- торов, антагонистов кальция. Нитраты вводятся под язык (нитроглицерин), внутрь (препараты продленного действия) или внутривенно (перлинганит, изокет). Можно рекомендовать прием 1 таблетки нитроглицерина под язык, однако в случае нестабильной стенокардии это мероприятие, даже проведенное повторно через 15-20 минут, может оказаться неэффективным. Поэтому при сохранении частых приступов стенокардии, особенно при наличии признаков левожелудочковой недостаточности, высокого артериального давления, осуществляется внутривенное введение нитроглицерина (перлинганита, нитро и др.) в виде 0,01%-ного раствора из расчета 25 мкг в минуту. При отсутствии эффекта дозу можно постепенно увеличивать, через каждые 5 минут на 20 мкг в минуту (но не более 200 мкг в минуту), контролируя частоту сердечных сокращений, артериальное давление, центральное венозное давление. Вместо нитроглицерина можно применять внутривенно капельно изокет. По мере улучшения состояния больного лечение нитратами продолжают, используя прием внутрь препаратов продленного действия в оптимальных терапевтических дозах (например, изосорбида динитрат до 160 мг в сутки). При недостаточной эффективности нитратов добавляют бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция. Согласно некоторым клиническим данным, эффективность пропранолола (240 мг в сутки), верапа- мила (320-480 мг в сутки) и дилтиазема (360 мг в сутки) у больных стенокардией, получающих нитраты, примерно одинакова. Но антагонисты кальция более эффективны у пациентов с преходящим подъемом сегмента ST во время ангинозного приступа, когда можно предположить ведущую роль коронароспазма в патогенезе стенокардии. Внутривенное введение бета-адреноблокатора обзи- дана производится при прогрессирующей стенокардии, сопровождающейся гиперкинетическим типом кровообращения или гипертензивным синдромом с экстрасистолией, пароксизмапьной тахикардией, мерцательной аритмией. Вводится внутривенно 5 мг обзидана в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 20-30 капель в минуту под контролем артериального давления (систолическое артериальное давление должно быть не менее 100 мм рт. ст.) и частоты сердечных сокращений (не менее 60 в минуту). Чрезвычайно важным при лечении стенокардии является выбор антагониста кальция. В этом отношении очень важно учитывать данные, полученные при многоцентровом контролируемом исследовании, проведенном в Голландии. Установлено, что применение нифедипина на фоне лечения стенокардии нитратами может усугубить ишемию миокарда и способствовать развитию инфаркта миокарда (в отличие от верапамила и дилтиазема). Таким образом, при устранении приступа стенокардии антагонистами кальция следует применять верапамил или дилтиазем. Использование нифедипина в случае обострения заболевания противопоказано.
|
