Терапия (в том числе и профилактическая) хронической ИБС определяется многими факторами. Основными направлениями при этом являются:лечение артериальной гипертонии и сахарного диабета; лечение заболеваний, вызывающих рефлекторную стенокардию; собственно антиангинальная терапия; устранение нарушений сердечного ритма и проводимости, а также застойной недостаточности кровообращения; антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
Лечение ИБС с помощью лекарственных средств направлено на приведение в соответствие потребности миокарда в кислороде и его доставки. Из различных лекарственных антиангинальных препаратов наилучшим эффектом обладают нитраты, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Нитраты оказывают венодилатирующее действие, что вызывает уменьшение объема и напряжения левого желудочка и сокращение потребности миокарда в кислороде. Это, в свою очередь, приводит к перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда. Механизм действия нитратов сводится к их взаимодействию с веществами клетки, что приводит к повышенному образованию расслабляющих факторов, способствующих устранению коронароспазма, расширению коронарных артерий, улучшающих коронарный коллатеральный кровоток. Кроме того, релаксирующий (расслабляющий) фактор оказывает дилатирующее влияние на периферические сосуды, особенно на вены. Расширение вен приводит к снижению венозного возврата крови, падению давления наполнения левого желудочка с уменьшением ударного объема. Однако минутный объем при этом поддерживается рефлекторной тахикардией, возникающей в ответ на падение главным образом диастолического давления. Под влиянием нитратов происходит умеренная дилатация ар- териол, снижается периферическое сопротивление, что сопровождается увеличением минутного объема. Таким образом, нитраты вызывают уменьшение пред- и постнагрузки, что облегчает работу сердца и сокращает потребность миокарда в кислороде, снижает выраженность ишемии. Уменьшаются также размеры и напряжение стенки левого желудочка. К тому же нитраты перераспределяют внутримиокардиальный кровоток в пользу ишемизированного участка благодаря расширению коллатералей в коронарной системе, снижают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию. Жизненно важными для кардиологических больных являются три органических нитрата:
нитроглицерин; изосорбида нитрат; изосорбида 5-мононитрат.
Нитроглицерин для сублингвального (под язык) приема в таблетках применяется для купирования приступа боли при стенокардии. При возникновении приступа необходимо прекратить физическую нагрузку, занять положение сидя с опущенными ногами (для уменьшения венозного возврата крови к сердцу) и принять 1 таблетку нитроглицерина под язык. Эффект препарата проявляется через 1-3 минуты, максимальное действие наступает через 5-6 минут, продолжительность действия — около 10 минут. Существует и ингаляционная форма нитроглицерина. Препарат выпускается в виде аэрозольных баллончиков, выделяющих с каждым нажатием клапана по 0,2 мг нитроглицерина. Аэрозоль следует распылять в полости рта, но не вдыхать (возможен бронхоспазм). При использовании в виде аэрозоля нитроглицерин хорошо всасывается через слизистую оболочку ротовой полости и поступает непосредственно в системный кровоток, минуя печень. Эффект проявляется быстрее, чем при приеме таблеток, и длится около 20 минут. Показаниями к применению аэрозоля нитроглицерина являются приступ стенокардии, кардиальная астма, отек легких. Нитроглицерин для внутривенного введения выпускается в следующих формах: перлинганит, нитро-стат, нитрополь, нитро-мак-ампулы, нитро 5 мг/мл, нитро-бид, тридил. Показаниями для внутривенного введения нитроглицерина являются нестабильная стенокардия, особенно быстро прогрессирующая; инфаркт миокарда (острый период); вазоспастическая форма стенокардии; острая левожелудочковая недостаточность; тяжелое течение хронической недостаточности кровообращения. При внутривенном применении нитроглицерина могут возникать побочные эффекты. У 18% пациентов отмечается артериальная гипотензия. Она зависит от скорости введения препарата и положения больного (чаще наблюдается при быстром введении и возвышенном положении). Менее распространенные побочные действия: головная боль (у 2% пациентов); синусовая брадикардия вследствие активации блуждающего нерва (у 4% больных); синусовая тахикардия — увеличение частоты сердечных сокращений на 10-20 в минуту при высокой скорости введения; побочный эффект пропиленгликоля (растворителя нитроглицерина в фирменных препаратах) в виде артериальной гипотензии и выраженной брадикар- дии. Противопоказания для внутривенного введения нитроглицерина: аллергические реакции и гиперчувствительность к данному препарату; артериальная гипотензия; некорригируемая гиповолемия, низкое центральное венозное давление; нарушение мозгового кровообращения.
Препараты нитроглицерина-пролонга предназначены не для купирования приступов стенокардии, а для профилактического применения. Они хорошо всасываются слизистой оболочкой кишечника, подвергаются быстрому метаболизму. К таким препаратам относятся сустак (митте и форте), нитронг, нитро-мак, сустанит, нитрогра- нулонг, нитрокор. Кроме вышеперечисленных форм, существуют нитраты в пластинках, которые накладываются на слизистую рта, мазевые формы, пластыри и накожные нитро-диски. |
