 |
К инфаркту миокарда необходимо относится с повышенным вниманием, прежде всего потому, что он является главной причиной смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Кроме того, инфаркт миокарда надолго лишает человека трудоспособности и тем самым наносит значительный социально-экономический ущерб. Но с другой стороны, не надо и приходить в ужас при одном этом слове. 25% всех инфарктов диагностируется случайно при диспансерном электрокардиографическом обследовании (на ЭКГ выявляются следы Рубцовых изменений миокарда). До этого момента человек даже и не подозревал о наличии у него каких-либо патологических изменений в сердце, инфаркт миокарда протекал бессимптомно, не вызывая значительных расстройств в деятельности сердечно-сосудистой системы.У других людей были жалобы на незначительные боли в левой половине грудной клетки, через несколько дней появлялась небольшая одышка, но все это было оставлено без внимания, и больной перенес инфаркт миокарда на ногах. Таким образом, проявления этого заболевания могут быть весьма разнообразными по своей тяжести, а то и вовсе отсутствовать. Но об инфаркте должен быть осведомлен каждый человек, во-первых, для того, чтобы знать, когда, при каких симптомах обязательно нужно обратиться к врачу, во-вторых, в связи с тем, что от нас самих во многом зависит, может нам грозить инфаркт или нет, и, в-третьих, для того, чтобы не принимать на веру различные околонаучные советы вроде тысячи приседаний в день или бега трусцой или рысцой в качестве профилактики этого заболевания. Термин «инфаркт» происходит от латинского infarc- tus — «набитый, наполненный». Это связано с тем, что очень часто развитие заболевания бывает вызвано заполнением артериального сосуда, приносящего кровь к органу, плотными массами. Просвет его закрывается тромбом, эмболом, атеросклеротической бляшкой. Другими словами, инфаркт — это острое, то есть быстро наступающее, нарушение кровоснабжения органа или ткани. Заболевание возникает, как правило, внезапно. Как в старину говорили врачи, питавшие слабость к образным сравнениям, «инфаркт миокарда — это гром среди ясного неба». Однако это не совсем так. Обычно развитию инфаркта в течение длительного времени предшествуют достаточно многочисленные симптомы, в основном периодическое возникновение болевых приступов в левой половине груди, в левой руке или левой лопатке. Вся клиническая картина, которая складывается из этих симптомов, называется предынфарктным состоянием. Предынфарктный период — это стадия нарастания тяжести коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца), предшествующая развитию инфаркта миокарда. Этот период может продолжаться от нескольких часов до 1 месяца. Он наблюдается у 70-80% больных. Четкого определения предынфарктного состояния до настоящего времени нет. К нему следует прежде всего отнести такие промежуточные формы ишемической болезни сердца, как мелкоочаговый инфаркт миокарда и острая очаговая дистрофия, а также нестабильная стенокардия — обострение коронарной недостаточности, характеризующееся приступами стенокардии различной (меняющейся) интенсивности, то с большей, то с меньшей иррадиацией болевого синдрома. Наиболее распространенным вариантом предынфарктного состояния нужно считать прогрессирующую стенокардию. В этом случае наблюдаются следующие основные проявления. Если приступы были раньше, то их интенсивность нарастает, они учащаются и становятся более продолжительными. К стенокардии напряжения присоединяется стенокардия покоя, боль перестает купироваться нитроглицерином. О нарастании тяжести заболевания свидетельствуют более частая необходимость в приеме нитроглицерина, присоединение к стенокардии одышки, удушья, появление различного рода нарушений сердечного ритма и проводимости. На ЭКГ можно зарегистрировать быстро преходящие изменения ST (подъем над изолинией, депрессия под изолинию) и Т (появление высоких гипоксических или инвертированных зубцов). Расширяется зона распространения боли. Она локализуется не только за грудиной, но и в прекардиальной области, а иногда распространяется даже вправо от грудины. Изменяется, расширяется зона иррадиации боли, она отдает не только в левую руку, левую лопатку, но часто и в межлопаточную зону, эпигастральную область, а у некоторых пациентов в правую половину грудной клетки, в шейно-затылочную область. Такая иррадиация не отмечается при стабильном течении стенокардии. Прогрессирует снижение толерантности к физическим нагрузкам — объем и интенсивность переносимых нагрузок резко снижаются. Некоторые кардиологи указывают на то, что наиболее угрожающей в отношении развития инфаркта миокарда является быстро прогрессирующая стенокардия, при которой утяжеление течения заболевания происходит резко, в течение нескольких часов или дней. Прогрессирующая стенокардия (как медленно, так и быстро) чаще приводит к развитию инфаркта в более ранние сроки. Нестабильная стенокардия, существующая более 2-3 недель, реже завершается инфарктом миокарда. Еще одним вариантом предынфарктного состояния можно считать рецидив стенокардии после длительного многомесячного безболевого перерыва, что иногда наблюдается у больных после перенесенного ранее инфаркта миокарда или аортокоронарного шунтирования. Описаны нечастые случаи длительного безболевого течения стенокардии напряжения (обычно после проведенного консервативного лечения). Возобновление загрудинных болей у таких больных также может быть проявлением предынфарктного состояния. К кардиальным симптомам предынфарктного состояния относят загрудинные боли, одышку, сердцебиение, аритмии, к некардиальным — слабость, потливость, головокружение, ощущение боли и тяжести в эпигастрии. Наличие в предынфарктном периоде только некардиальных симптомов или аритмий и одышки свидетельствует о его безболевом течении. По предложению рабочей группы экспертов ВОЗ, к предынфарктному состоянию следует относить:
впервые возникшую стенокардию напряжения давностью не дольше 1 месяца; прогрессирующую стенокардию напряжения; стенокардию Принцметала в фазе обострения.
Так как наиболее частой причиной инфаркта миокарда считается тромбоз измененных атероскперотическим процессом коронарных артерий сердца, в дополнение к приведенным симптомам предынфарктного состояния относят также признаки, характеризующие явления тромбофилии или предтромботического состояния. Диагностика предынфарктного состояния нередко представляет большие трудности. Это связано с тем, что не всегда можно определить, какой из приступов стенокардии (тяжелый или легкий) способен привести к развитию инфаркта миокарда. При объективном исследовании больных в предынфарктном периоде можно обнаружить небольшой цианоз губ, подногтевых пространств, аритмичный пульс, гиперальгезию (повышенная болевая чувствительность) кожи в области сердца, нарушение сердечного ритма (наиболее часто отмечается экстрасистолическая аритмия), некоторое увеличение левой границы сердца, приглушенность сердечных тонов. Изменения ЭКГ играют важную роль в диагностике предынфарктного состояния. Особенно большое значение имеет холтеровское ЭКГ-мониторирование в течение суток и более. Основным ЭКГ-изменением в предынфарктном периоде является снижение интервала ST ишемиче- ского типа (чаще всего строго горизонтальное) на величину более 1 мм в одном или нескольких отведениях. Вначале эти изменения динамичны, наблюдаются преимущественно при обычной физической нагрузке, однако в последующем частота депрессии интервала ST возрастает, она регистрируется уже в состоянии покоя, эпизоды становятся значительно более продолжительными. В некоторых случаях наблюдается смещение интервала ST кверху от изолинии; появление отрицательного, симметричного («коронарного») зубца Т в одном или нескольких отведениях.
Нередко появляется высокий остроконечный зубец Т (отражение субэндокардиальной ишемии). Эти изменения вначале могут быть преходящими, однако в последующем стабилизируются. Отмечаются также увеличение, расщепление зубца Р в некоторых отведениях (признак неспецифичный); отсутствие патологического зубца Q; появление нарушений ритма сердца (чаще наблюдается экстрасистолическая аритмия, но могут быть также пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, желудочковой или суправентрикулярной тахикардии; иногда регистрируется транзиторное нарушение атриовентрикулярной или внут- рижелудочковой проводимости). Разумеется, в предынфарктном периоде из-за большого риска для больных ЭКГ-пробы с физической нагрузкой для уточнения характера изменений и состояния коронарного кровотока не производятся. Наиболее целесообразным методом, как уже говорилось, следует считать холтеровское ЭКГ-мо- ниторирование. ЭКГ-картина в предынфарктном периоде весьма сходна с субэндокардиальным инфарктом миокарда, при котором также наблюдаются горизонтальная депрессия интервала ST и негативный зубец Т. Однако в отличие от инфаркта миокарда при предынфарктном состоянии отсутствует резорбционно-некротический синдром, прежде всего отмечается нормальный уровень в крови кардио- специфических ферментов и тропонинов. Кроме того, депрессия интервала ST и негативность зубца Т у пациентов с предынфарктным состоянием менее стабильны, более динамичны по сравнению с субэндокардиальным инфарктом миокарда.
В ряде случаев в предынфарктном периоде приходится выполнять коронарографию, чтобы оценить состояние коронарного кровообращения, степень поражения коронарных артерий. Обычно при этом обнаруживается стенозирующий атеросклероз и нередко формирующийся тромб, еще не окклюзирующий коронарную артерию. Результаты коронарографии могут иметь значение для выбора метода лечения в предынфарктном периоде. При выявлении субтотального стеноза коронарных артерий проводится немедленное хирургическое лечение для восстановления коронарного кровотока. При предынфарктном состоянии, как и при инфаркте миокарда, обязательна госпитализация больного в специализированное кардиологическое отделение. Для ликвидации предынфарктного состояния проводится активная и интенсивная терапия препаратами антиангинального действия, антикоагулянтами, тромболитическими и другими средствами. Если больной вовремя госпитализирован и начато активное лечение, прогноз в общем благоприятный, хотя полной гарантии, что инфаркт миокарда не разовьется, дать нельзя. Предынфарктное состояние переходит в очаговую дистрофию, мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт миокарда не чаще чем в 50% случаев.
|
