Медикаментозное лечение

Ряд антисекреторных препаратов представлен блока- торами протонной помпы (Na+/H+- АТФ-азы) (омепразол, лансопразол, контролок — по 0,04 г препарата 1 раз вдень), антагонистами Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, или ранисан, гистак — по 0,15 г 2 раза в день, фамотидин — таблетки по 20 или 40 мг однократно), селективными М-хо- линолитиками (гастроцепин в таблетках по 25 мг 2-4 раза в день).

Все они используются лишь при высокой кислотопродукции (хронический гастрит типа В до этапа резкой ат­рофии слизистой) и, следовательно, не показаны страда­ющим аутоиммунным (тип А) гастритом. Основанием для назначения антагонистов протонного насоса, с учетом мощ­ного антисекреторного эффекта последних, является вы­раженное эрозивное поражение слизистой пищевода или желудка на фоне низких цифр рН.

Средства, применяемые для усиления моторной и нормализации эвакуаторной функции не только желудка, но и всего пищеварительного канала, назначают с учетом механизмов возникновения нарушений моторно-эвакуа- торной функции у конкретного пациента и особенностей действия каждого из лекарственных средств.

Группу препаратов, оказывающих возбуждающее дей­ствие на пищеварительный канал, называют прокинетиками. К ним относятся блокаторы дофаминовых рецепто­ров. Эти препараты обладают следующими свойствами: усиливают моторику пищеварительного канала, повыша­ют тонус и интенсивность сокращений нижнего эзофагаль- ного сфинктера, уменьшают или ликвидируют явления гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов, сокращают время контакта содержимого желудка со сли­зистой оболочкой пищевода, а желчи и дуоденального со­держимого со слизистой желудка, устраняют замедление желудочной эвакуации.

В настоящее время блокаторы дофаминовых рецеп­торов представлены следующими препаратами: неселективным — метоклопрамидом и селективным — домперидоном (названные представители относятся, соответ­ственно, к двум фармакологическим генерациям). Мето- клопрамид (реглан, церукал; в каждой таблетке содержится 10 мг активного вещества, в ампуле — 2 мл 0,1%-ного раствора) — неизбирательный блокатор дофамина цент­рального и периферического действия. Он повышает то­нус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двига­тельную активность желудка, ускоряет его опорожнение и транзит содержимого через кишечник. Принципиальным недостатком препарата является проникновение через гематоэнцефапический барьер с развитием нейроплегических расстройств. Побочное действие метоклопрамида про­является сонливостью, заторможенностью, нарушением концентрации внимания, галактореей, гинекомастией, гиперпролактинемией (при парентеральном введении опи­саны экстрапирамидные нарушения). Метоклопрамид применяют в виде таблеток по 10 мг 3-4 раза в день внутрь или парентерально по 10 мг 1-2 раза в день.

Домперидон (мотилиум) — селективный антагонист дофаминовых рецепторов периферического действия (до- памин — предшественник адреналина). Он повышает то­нус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перисталь­тику антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет опорожнение желудка. Достоинством дом- перидона по сравнению с метоклопрамидом является от­сутствие центральных влияний, обусловленных проникно­вением через гематоэнцефалический барьер: препарат не вызывает экстрапирамидных реакций, седативного эф­фекта и сонливости, не нарушает умственной активности. При явлениях гастроэзофагального рефлюкса домперидон назначают внутрь по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 10-15 мин до приема пищи и перед сном.

Блокаторы 5-ГТ-серотониновых рецепторов (циза- прид = координакс, пропульсид, цисап, рензапид, зако- прид) — селективные препараты, стимулирующие высво­бождение ацетилхолина в окончаниях нейронов мышц пищевода, желудка и кишечника; иногда эту группу счи­тают третьим поколением прокинетиков. Желудок и ки­шечник являются главными источниками серотонина; к по­следнему существует четыре типа рецепторов, причем прокинетический эффект обеспечивается воздействием (стимуляцией) на рецепторы 4-й группы. Цизаприд уси­ливает моторику пищевода, повышает сократительную де­ятельность желудка, устраняет дуоденогастральный реф- люкс желчи. В отличие от других прокинетиков он ускоряет тонкокишечный транзит и стимулирует сократительную ак­тивность толстой кишки. Цизаприд не имеет выраженных побочных эффектов, поэтому его можно использовать дли­тельное время (месяцы) в дозе, варьирующей от 5 мг 2 ра­за в день до 10 мг 4 раза в день за 10-15 мин до еды; в каждой таблетке содержится 5 или 10 мг препарата. К со­жалению, относительно высокая стоимость мотилиума и антагонистов серотониновых рецепторов ограничивает ис­пользование прокинетиков в клинике метоклопрамидом.

Отметим, что стимуляция моторной и эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки может быть достигнута с помощью препаратов иных групп, например мотилиномиметиков. К последним относят макролиды (эритромицин и последующие поколения) и их дериваты (препарат ЕМ 523 — непептидный антагонист мотилина). Макролиды сильнее стимулируют эвакуацию и сократи­тельную активность желудка, чем церукал, мотилиум и ци­заприд, зато последний обладает более выраженным дей­ствием на моторику кишечника и эвакуацию из желчного пузыря. Естественно, антибактериальные препараты не могут быть рекомендованы для оптимизации двигатель­ной активности желудка, однако их использование с иной целью (например, эрадикация хеликобактерии) требует коррекции подбора средств прокинетического действия. Среди препаратов, обладающих стимулирующим моторно-эвакуаторным эффектом, не нашедших места в совре­менной терапии хронического гастрита, упомянем холинер- гические антагонисты (бетанехол, неостигмин = прозерин), актуальные при псевдонепроходимости толстой кишки, ме­диаторы симпатической нервной системы и рецепторов (федотозин), антагонисты холецистокинина (локсиглумид, лорглумид, асперлицин, девазапид), а также аналог сома- тостатина — октреотид. Все перечисленные средства ис­пользуются в основном при колодискинезиях функциональ­ного характера или связанных с органическим поражением кишок и приводятся в этой главе с информационной целью.

Хирургическое лечение грубых нарушений функции кардиапьного отдела (фундопликация, в том числе лапа­роскопическая) свидетельствует о беспомощности тера­певта и в современной клинике выполняется крайне ред­ко, в основном при параэзофагеальных осложненных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Больным, страдающим хроническим гастритом с со­храненной и повышенной секрецией соляной кислоты, по­казано назначение антацидных, адсорбирующих и обво­лакивающих препаратов. При этом к использованию одного из наиболее популярных антацидных препаратов — гид­рокарбоната натрия — необходимо относиться очень ос­торожно. Несмотря на его быстрый эффект, часто позво­ляющий сразу купировать боль и изжогу, следует иметь в виду, что он оказывается кратковременным. Кроме то­го, образующаяся в результате реакции нейтрализации углекислота провоцирует отрыжку и метеоризм. Гидро­карбонат натрия полностью всасывается. При частом его приеме может развиться алкадоз, а у пожилых людей воз­можны повышение артериального давления и задержка жидкости в организме.

Рекомендуется использовать карбонат кальция (по 0,5-1 г на прием), окись магния (по 0,5-1 г на прием), а также нитрат висмута основного (по 0,5-1 г на прием), обладающего хорошим вяжущим действием. Эти препа­раты часто применяют вместе (а также в комбинации с ка­олином) в виде антацидных взвесей.

Состав такой взвеси может варьировать в зависимо­сти от характера стула пациентов: при наклонности к за­порам целесообразно увеличить дозу окиси магния и уменьшить дозу карбоната кальция или же полностью ис­ключить этот препарат. Наоборот, при поносах целесооб­разно увеличить содержание карбоната кальция и умень­шить дозу окиси магния.

Для лечения больных можно использовать и антацидные лекарственные средства, адсорбирующие соляную кислоту: трисиликат магния (по 0,5-1 г на прием), гидро­окись алюминия и фосфат алюминия, входящие в состав известных препаратов алмагель, алмагель А и фосфалю- гель и назначаемые по 1-2 дозировочные ложки 3-4 ра­за в день. Антацидные и обволакивающие препараты при­нимают обычно после еды, чтобы приурочить таким образом их эффект к моменту возникновения болей.

Целесообразность применения при лечении больных хроническим гастритом различных лекарственных препа­ратов также определяется в значительной мере уровнем желудочного кислотовыделения.

При эрозивном (геморрагическом) гастрите целесо­образно назначать короткими курсами 0,06%-ный раствор нитрата серебра (по 15-20 мл 3 раза в день за 30 мин до еды), оказывающий вяжущее и противовоспалительное дей­ствие, и винилин (по 20-30 мл 1 раз в день через 5-6 ч по­сле ужина), стимулирующий заживление эрозий.

При эрозивном (геморрагическом) гастрите целесо­образно назначение антацидных препаратов: окиси маг­ния, кальция карбоната основного (по 0,5-1 г), альмагеля (по 1-2 дозировочные ложки 4-6 раз в день) или других, как при язвенной болезни. Комбинированное назначение холинолитиков (атропина сульфат, метацин и др.) и ганг- лиоблокаторов уменьшает требующуюся дозу антацидов и способствует снятию болей, обусловленных спастиче­ским сокращением привратника и нарушением перисталь­тики желудка и двенадцатиперстной кишки. Комплексная терапия гастритов, особенно с язвенноподобной клиникой, включает также назначение седативных средств и транк­вилизаторов. В последнее время появились работы, до­казывающие эффективность Н2-блокаторов (циметидин и др.) при геморрагическом гастрите.